Возможности использования гидроактивных повязок в комплексном лечении хронических ран голени у пациентов с сахарным диабетом
К.О. Галстян, врач-эндокринолог специализированного кабинета «Диабетическая стопа»,
ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова, Департамент здравоохранения г. Москвы
Пациентка А., 63 лет, впервые была осмотрена амбулаторно 16.07.14 г. в специализированном кабинете «Диабетическая стопа» ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова. По результатам осмотра с учетом выявленных показаний была в плановом порядке госпитализирована и находилась на стационарном лечении во 2-ом эндокринологическом отделении с 28.07 по 15.08.2014 г. с диагнозом: Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, субкомпенсация. Пролиферативная диабетическая ретинопатия, артифакия правого глаза. Субатрофия сетчатки левого глаза. Диабетическая дистальная полинейропатия. Сенсо-моторный тип. Диабетическая макроангиопатия. ХАН 2а. Варикозная болезнь обеих нижних конечностей. ХВН СЕАР 4. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НК 2А. Гипертоническая болезнь III степени. Риск 4 ССО. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст., субкомпенсация. Последствия перенесенного ОНМК в 2006 г. Левосторонний гемипарез. Системная красная волчанка. Хроническое течение с полиорганным поражением: плеврит, миокардит, дерматит, анемия, иммунологические нарушения. Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Системный остеопороз. Распространенный остеохондроз позвоночника. Двусторонний коксартроз. Узловой зоб. Эутиреоз. Ожирение 1 ст. Инфицированная трофическая язва левой голени смешанного генеза.
При поступлении жаловалась на наличие длительно (более 6 недель) незаживающей болезненной язвы задней поверхности левой голени со значительным гнойным отделяемым. В анамнезе сахарный диабет с 1990 г., с 2000 г. получает инсулинотерапию. Со слов пациентки суточная гликемия до 10,0 ммоль/л. Гликемия при поступлении 5,3 ммоль/л. Кетонурии не выявлено.
Общее состояние при поступлении ближе к удовлетворительному. АД – 100/80 мм.рт.ст. Периферических отеков нет. Имеется умеренная пастозность нижних конечностей, более выраженная слева. В лабораторных анализах отмечается анемия легкой степени 111 г/л. Гематокрит 33,2%. Лейкоциты 7,9 х 109 в л. Общий белок 72,6 г/л. Гликированный гемоглобин 8,7%.
Status localis: Левая голень и стопа пастозны. Отмечается умеренно выраженная сеть увеличенных подкожных вен до 5 мм в диаметре. На задней поверхности левой голени в средней трети имеется трофическая язва округлой формы до 3,5 см. в диаметре, глубиной до 0,5 см. Дном язвы является поверхностная фасция, покрытая плотным слоем фибрина. Грануляции на вид бледные, вялые, не кровоточат, покрывают не более 10% площади раны. Края язвы местами некротически изменены. Фибринозно-гнойное отделяемое в умеренном количестве с незначительным запахом. Явления перифокального воспаления выражены умеренно. Кожа истончена, содержит следы использования раствора марганцовокислого калия по периферии раны. Дерматита, кожных трещин нет. Движения в суставах левой нижней конечности не ограничены. Пульсация сосудов в левой паховой области отчетливая, в подколенной области снижена, дистальнее не определяется. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.
При бактериологическом исследовании раны от 23.07.14 г. выявлена смешанная микрофлора, не чувствительная к большинству тестовых антибиотиков:
Staphylococcus saprophyticus (105 КОЕ/мл), Escherichia coli (106 КОЕ/мл), Enterococcus faecalis (105 КОЕ/мл)
Дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей: Признаков венозного тромбоза не выявлено. Признаки варикозных изменений в системе большой подкожной вены с обеих сторон. Признаки стенозирующего атеросклероза артерий обеих нижних конечностей без гемодинамических нарушений. Плече-лодыжечный индекс составил 0,75.
Начата комплексная консервативная терапия, направленная коррекцию основного заболевания и его осложнений. Назначен курс комбинированной направленной системной антибактериальной терапии (Инванз + Эдицин) с учетом высокого уровня микробной обсемененности трофической язвы смешанной микрофлорой и спектра ее чувствительности к тестовым антибактериальным препаратам.
С учетом хронического характера течения раневого процесса и наличия некротических изменений начата местная терапия с использованием повязок TenderWet® active. Данный выбор был обусловлен основными свойствами и клинической эффективностью этих повязок, активно функционирующих благодаря свойствам суперабсорбирующего полимера (САП) - продолжительному выделению раствора Рингера и одновременной абсорбции раневого отделяемого. При этом отмечается активная регидратация и отторжение некроза, снижается уровень микробной обсемененности раны и концентрация матриксных металлопротеаз (ММП) и предотвращается разрушение экстрацеллюлярного матрикса. В результате отмечается активация местного иммунитета, сохраняются функции факторов роста, активируется воспаление, стимулируется ангиогенез и дальнейшая регенерация.
От применения эластической компрессии было решено отказаться в связи с наличием противопоказаний.
Рис. 1 Начальный вид (а) и динамика раневого заживления (б, в) трофической язвы левой голени на начальном этапе лечения повязками TenderWet® active (plus)
Повязки TenderWet® plus обладают более продолжительным воздействием на рану (до 72 часов), благодаря модернизации и включению в их состав полигексанида – антисептика широкого спектра действия, не токсичного в отношении тканей. Данный антисептик непосредственно связан со структурой САП в абсорбирующем элементе повязки и, не выходя на раневую поверхность, подавляет действие микроорганизмов на поверхности гранул САП, предотвращая повторное инфицирование раны в течение 72 часов. Это позволило применять повязки TenderWet® plus для контроля над раневым процессом в выходные дни и при дальнейшем лечении, когда уровень экссудации снизился до минимума. При этом частота перевязок составляла не более 3-х раз в неделю.
К моменту выписки отмечена явная положительная динамика течения раневого процесса (рис. 1в). Язва полностью очистилась от некротических тканей, дно раны поднялось, стало вровень с кожей, покрылось хорошо выраженными грануляциями. Экссудация снизилась до уровня слабой интенсивности. Явления воспаления полностью купированы. По результатам контрольного бактериологического исследования роста микрофлоры выявлено не было. Местное лечение раны решено было продолжить повязками TenderWet® plus в амбулаторном режиме.
Рис. 2 Дальнейшая динамика заживления язвы в начале амбулаторного лечения повязками TenderWet® plus (а) и через 6 недель (б).
На амбулаторном этапе повязки TenderWet® plus позволили эффективно поддерживать необходимые параметры раневой среды для создания наилучших условий для заживления хронической раны при частоте перевязок 2-3 раза в неделю (рис. 2а). Через 6 недель амбулаторного лечения язвенный дефект уменьшился в размерах и принял характер гранулирующей раны. Экссудация была минимальна по интенсивности и носила сукровичный характер (рис. 2б). Болевой синдром полностью отсутствовал как в покое, так и при смене повязки. Изменений со стороны окружающей кожи не выявлено. Было решено продолжить местное лечение с использованием губчатой повязки HydroTac®, защищенной гидроактивным гелевым слоем, покрывающим 50% поверхности высоко гидрофильной губки. В дальнейшем, такая конструкция позволила в полной мере реализовать как высокие сорбционные, так и активные увлажняющие свойства до 5 суток. Способность поддерживать оптимальный гидробаланс раневого ложа позволила продолжать стимуляцию заживления хронических гранулирующих ран вплоть до полной их эпителизации.
Рис. 3 Динамика течения раневого процесса при амбулаторном использовании повязок HydroTac®.
В течение двух недель амбулаторного лечения гидроактивными губчатыми повязками HydroTac® при частоте перевязок дважды в неделю удалось поддержать прежние темпы заживления, добиться сокращения площади язвы более чем в два раза и активной эпителизации язвенной поверхности (рис. 3а). В то же время было отмечено практически полное прекращение экссудации и признаки пересыхания раневого ложа (рис. 3б). Дальнейшее применение повязок HydroTac® не позволяло поддерживать оптимальную влажность раневого ложа и создавать условия для окончательной эпителизации трофической язвы. Поэтому рана дальше велась под прозрачной гидрогелевой повязкой Hydrosorb®. Эта повязка обладает незначительными сорбционными свойствами. Однако ее контактный гелевый слой содержит 60% воды, способной длительно выделяться на раневую поверхность. Это позволяет, не удаляя повязки до семи суток защищать раневое ложе от пересыхания, поддерживать оптимальную концентрацию факторов роста и создавать оптимальные условия для миграции эпителиоцитов и окончательной эпителизации раневого дефекта.
Рис.4 Стимуляция эпителизации язвы с помощью прозрачной самофиксирующейся гидрогелевой повязки Hydrosorb® comfort.
Наличие дополнительной наружной мембраны позволило отмечать периметр раны, вычислять ее площадь при каждой перевязке и сохранять данные измерения в отчетной медицинской документации (Рис. 4а,б). Начальная эпителизация язвы при использовании гидрогелевой повязки Hydrosorb® comfort отмечалась практически по всей поверхности и была отмечена уже после двух перевязок (Рис.4в). Общий срок местного лечения язвы не превысил четырех месяцев.
Таким образом, использование метода лечения ран во влажной среде и, в соответствии с этим, последовательное использование гидроактивных повязок TenderWet® active/plus, HydroTac® и Hydrosorb® (comfort) позволило добиться эпителизации раневой поверхности при местном амбулаторном лечении хронической язвы голени смешанного генеза у пациентки с сахарным диабетом и выраженной соматической полиорганной отягощенностью. При этом, как показало данное клиническое наблюдение, лечение может быть начато в условиях стационара и эффективно продолжено в амбулаторных условиях. Применение современных гидроактивных перевязочных средств позволяет достаточно надежно контролировать течение раневого процесса, препятствовать вторичному микробному обсеменению раны, уменьшить количество и болезненность перевязок и, тем самым, способствовать улучшению качества жизни пациентов с сахарным диабетом, имеющих хронические раны.
