Многоцентровая клиническая оценка гидроактивных раневых повязок: опыт Глазго
ИССЛЕДОВАНИЕ
Многоцентровая клиническая оценка гидроактивных раневых повязок: опыт Глазго.
Цель: Нашей задачей было оценить эффективность гидроактивных раневых повязок (ГАРП) для дебридмента и подготовки раневого ложа при различных острых и хронических ранах с наличием омертвевшей ткани, требующей удаления для дальнейшего заживления.
Метод: Это была несравнительная оценка острых и хронических ран, требующих дебридмента, как части обычной схемы лечения. Клиницисты регистрировали изменения раны, включая уровень субъективной оценки омертвевшей ткани и подготовки раневого ложа, наличие боли, состояние раны (то есть, размер раны), а также кожи вокруг нее. Также собирались данные от клиницистов и пациентов для предоставления информации о клинической эффективности повязки.
Результаты: В данное исследование мы включили 100 пациентов с различными типами ран. Более 90% клиницистов сообщили об удалении омертвевшей ткани для обеспечения заживления, как при хронических, так и при острых ранах. В частности, в течение периода оценки показатели омертвевшей ткани (некроз и струп) были уменьшены с 85,5% до 26,3%, что сопровождалось увеличением грануляции раневого ложа с 12,0% до 33,7%. Соответственно, снижение площади раны составило 40%, следовательно, при лечении с ГАРП заживление было клинически значимым. Также примечательно, что данная популяция пациентов включала существенную часть хронических ран (51,4%), не демонстрирующих признаков динамики в течение <4 недель до включения в исследование. Из этих хронических ран 93% продемонстрировали динамику раневого процесса при лечении с помощью ГАРП. Не смотря на то, что отмеченные уровни боли до и после смены повязки были низкими, общая интенсивность раневой боли улучшилась (уменьшилась) у 48% пациентов. Наблюдается тенденция по улучшению состояния кожи вокруг раны, а способность ГАРП регулировать жидкость в большинстве случаев была отмечена как хорошая или отличная. За период оценки раневая инфекция была снижена по меньшей мере на 60%. Простой анализ эффективности затрат демонстрирует существенную экономию при использовании ГАРП (6,33£) по сравнению с нынешними схемами стандартной практики четырех-шагового процесса дебридмента (8,05£), ларвальной терапии (306,39 £) и механического дебридмента с помощью салфетки (11,46 £).
Вывод: ГАРП хорошо переносились и продемонстрировали себя как действенный инструмент для дебридмента, обеспечивая быстрый, эффективный и безболезненный дебридмент различных типов ран.
Декларация интереса: Данное исследование проведено при поддержке Пауль Хартманн Лтд. (Paul Hartmann Ltd.).
_____________________________________________________________________________
дебридмент • эшара • Hydroclean plus/ Гидроклин плюс • гидроактивная раневая повязка • струп
Недавнее исследование Guest и др.1 продемонстрировало, что общие затраты Великобритании, связанные с лечением ран в 2012/2013 годах, составили 4,5-5,1 миллиардов фунтов стерлингов, при этом две трети затрат были понесены на этапе амбулаторной помощи, остальные – при вторичной медицинской помощи. Существенным препятствием в лечении этих ран является развитие омертвевшей ткани, которое может сильно отсрочить заживление.2,3 Удаление этой омертвевшей ткани (дебридмент) необходимо для заживления ран.4-6 Дебридмент обеспечивает подготовку раневого ложа, улучшая раневое ложе таким образом, чтобы оно лучше реагировало на заживляющую среду, обеспеченную нынешними передовыми продуктами по уходу за ранами. Считается, что при проведении эффективного дебридмента раны, время до закрытия раны может быть сокращено. 8,9
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*H. Hodgson,1 Ведущий исследователь, ведущая медсестра по жизнеспособности тканей; D. Davidson,2 Медсестра-сосудистый специалист; A. Duncan,3 Медсестра-сосудистый специалист; J. Guthrie,1 Медсестра-специалист по жизнеспособности тканей; E. Henderson,5 Медсестра-специалист по жизнеспособности тканей; M. MacDiarmid,3 Медсестра-клинический специалист по жизнеспособности тканей; K. McGown,3 Медсестра по жизнеспособности тканей; V. Pollard,2 Медсестра по жизнеспособности тканей; R. Potter,4 Медсестра-клинический специалист по жизнеспособности тканей; A. Rodgers,6 Педиатрическая медсестра по жизнеспособности тканей; A. Wilson,7 Медсестра-специалист по жизнеспособности тканей; J. Horner,1 Личный ассистент по жизнеспособности тканей; M. Doran,1 Личный ассистент по жизнеспособности тканей; S. Simm,8 Руководитель клинического развития; R. Taylor,8 Советник медсестры (Север); A. Rogers,9 Медицинская коммуникация; M.G Rippon10 Приглашенный сотрудник по клиническим исследованиям; M. Colgrave,11 Внештатный медицинский автор
*Электронный адрес автора, отвечающего за переписку: Heather.Hodgson@ggc.scot.nhs.uk
1 Важность жизнеспособности тканей и товарищество, Глазго. 2 Королевский госпиталь Инверклид, Гринок. 3 Университетский госпиталь королевы Елизаветы, Глазго. 4 Медсестры-специалисты по жизнеспособности тканей (Товарищество Глазго). 5 Королевский лазарет Глазго, Глазго. 6 Королевский госпиталь для детей, Глазго 7 Королевский госпиталь Александры, Пейсли. 8 Лечение ран Хартманн, Хейвуд, Ланкашир. 9 Флинтшир, Северный Уэльс. 10 Университет Хаддерсфилда, Квинсгейт, Хаддерсфилд. 11 Молекулярное исследование клетки, Линкольн.
Также как и удаление омертвевшей ткани, дебридмент играет роль в контролировании бактериальной нагрузки и биопленки, 10,11 обеспечивая здоровое раневое ложе и стимулируя повторную эпителизацию. 12 Значение дебридмента в улучшении раневого края и кожи вокруг раны в динамике раневого процесса считается неотъемлемой частью лечения хронических ран, расширяя потенциальную роль дебридмента на заживление.13
Есть клинические доказательства, поддерживающие использование дебридмента для обеспечения заживления ран.14 Недавнее когортное исследование большого числа пациентов (312,744) с различными ранами (преимущественно хроническими ранами) показало, что более частый дебридмент в среднем приводит к более скорому заживлению.15 Положительные результаты, полученные при использовании дебридмента, привели к тому, что он стал неотъемлемой частью клинических руководств и основным принципом лечения ран.5,13,16
Доступны различные методы дебридмента, включая хирургический/острый, аутолитический, ферментный, биологический и механический.13 Конкретный метод избирается, исходя из множества критериев, включая общее состояние пациента, состояние раны, навыки клинициста и доступность ресурсов.5, 17, 18 Аутолитический дебридмент для удаления омертвевшей ткани использует происходящее естественным образом ферментное действие в ране, его целью является использование современных раневых повязок, которые обеспечивают влажную среду раны.19 Данный метод считается безопасным, безболезненным и экономически выгодным. 19
Цель
Целью данного исследования было оценить клиническую эффективность гидроактивной раневой повязки (ГАРП, ГидроКлин плюс/HydroClean plus), которая очищает, обрабатывает, устраняет струп и абсорбирует (раневой экссудат), таким образом, обеспечивая быстрый и эффективный (аутолитический) дебридмент ран.3
ГАРП содержит мягкую и комфортную подушечку, содержащую в своей основе гидроактивную матрицу. Матрицу составляют частицы суперабсорбирующего полиакрилата (САП), содержащие раствор Рингера, что обеспечивает длительный эффект орошения и абсорбции для поддержания эффективной подготовки раневого ложа.3 Предварительная активация САП раствором Рингера дает возможность быстрого и основательного очищения раневого ложа.20-22
Первичной целью исследования было оценить клиническую эффективность ГАРП плюс в подготовке раневого ложа (то есть, очищение раны от струпа/некротической ткани), образовании грануляционной ткани и прогрессе заживления у пациентов с множеством различных типов ран.
Методы
Одобрение этического комитета.
Всем участникам исследования была предоставлена информация для пациента, перед включением в исследование их попросили подписать форму информированного согласия. Протокол исследования, информация для пациента и форма согласия были одобрены Независимым комитетом по этике перед включением пациентов в исследование. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и применимыми регуляторными требованиями. Участников идентифицировали только по номеру пациента.
Структура исследования.
Исследование было разработано как открытое, не сравнительное, многоцентровое испытание. В него были включены стационарные и амбулаторные пациенты. Для оценки клинической эффективности ГАРП в подготовке раневого ложа в каждой временной точке оценивания брали субъективную оценку процента наличия омертвевшей ткани и ее последующего удаления, а также развитие грануляции/эпителиальной ткани. Вторичные задачи включали оценку интенсивности связанной с повязкой боли, которая измерялась с использованием утвержденной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) как при сменах повязок, так и между сменами повязок, изменения размера раны и стадии заживления, контроль экссудата, оцениваемый в соответствии с состоянием кожи вокруг раны (Таблица 1) и мнения клинициста/пациента касательно повязки. Параметры оценивались относительно изменений исходных оценок.
Пациенты.
Критерии включения и исключения указаны в Таблице 2. Пациенты поступили из регионов Глазго и Клайд, и были выбраны клиническим(и) исследователем(ями) в случае, если их раны требовали дебридмента. Участие пациентов было добровольным, и им требовалось заполнить форму согласия пациента, позволяющую дальнейшее использование данных в образовательных или коммерческих условиях. Любой пациент и все пациенты имели право отказаться от включения в исследование.
Таблица 1. Параметры оценки раны и описания измерения.
Таблица 2. Критерии включения и исключения пациентов.
Таблица 3. Сводная информация по типам ран
Процедура испытания и оценка повязки
Лечение каждого пациента происходило в соответствии с локальным клиническим планом и оценивалось во время периода лечения в течение 2 недель или при минимально четырех сменах повязок (в некоторых случаях данные собирались после установленного оценочного периода и были включены в анализ). Все повязки применялись в соответствии с инструкциями производителя. Пациенты оценивались на исходном этапе, а затем - при последующих сменах повязок в соответствии с клиническими требованиями. На исходном этапе собиралась следующая информация: характеристики пациента, состояние раны (раневое ложе, состояние кожи вокруг раны, степень экссудата). Также регистрировались предыдущее лечение раны, медикаментозное и хирургическое лечение, сопутствующие лекарственные препараты, включая антибиотики.
При каждой смене повязки производилась оценка раны, она регистрировалась в оценочных формах, разработанных для исследования. При удалении повязки производилось фотографирование для контроля и регистрации состояния раны. На исходном уровне и в каждой оценочной точке мнения исследователей касательно повязки отмечались в оценочной форме. Также регистрировались мнения пациентов касательно повязки.
К концу каждой оценки пациента составлялась итоговая оценочная форма, определяющая то, были ли достигнуты клинические цели, и предоставляющая общую оценку эффективности повязки, с точки зрения, как пациента, так и клинициста.
Статистические методы.
Все статистические анализы производились на субъектах, завершивших исследование. Были проведены только описательные статистические анализы релевантных данных, включая среднее значение, стандартные отклонения (SD) или тенденции при необходимости.
Результаты
В общей сложности в данный анализ были включены 100 пациентов с 111 ранами и 544 оценочные временные точки. В данном исследовании было 43 мужчины (средний возраст: 68,3±15,5 лет) и 57 женщин (средний возраст: 71,3±15,7 лет). В это исследование было включено множество различных типов ран, но большинство составляли пролежневые язвы (Таблица 3). Перед включением в это исследование использовались различные раневые повязки (Рис. 1). Среднее значение частоты смены повязок составило 2,71 дня (стандартное отклонение: 0,66), а общее количество использования ГАРП в данном исследовании составило 544 раза.
Рис.1 Типы повязок, используемые пациентами перед исследованием.
Дебридмент
Результаты показали, что на исходном уровне в раневом ложа был существенный уровень некроза/струпа (омертвевшая ткань), со средним общим покрытием омертвевшей тканью 85,5% (Рис. 2). После лечения с помощью ГАРП было снижение уровня омертвевшей ткани к среднему общему покрытию 26,3%, общее снижение около 60%, при этом во многих ранах было достигнуто полное удаление омертвевшей ткани. Было соответствующее увеличение грануляционной ткани с 11,95% до 33,7% в пределах раневого ложа, что соответствовало заживлению. В общем, удаление омертвевшей ткани следовало за последовательностью переходных состояний динамики раневого процесса, от некротической ткани, струпа и чистой грануляционной ткани до заживления/повторной эпителизации и стягивания раны. На Рис. 3 приведена итоговая информация по количеству ран в каждом переходном состоянии динамики раневого процесса и подчеркнуто, что большинство ран перешли из струпной в грануляционною ткань, и из некроза в грануляционною ткань (посредством струпной).
Рис. 2 Оценки раневого ложа, демонстрирующие изменения в уровнях омертвевшей и грануляционной ткани в течение оценочного периода.
Рис. 3 Итоговая информация по изменениям раневого ложа и количеству ран в каждом переходном состоянии динамики раневого процесса.
Состояние раны
Изменение площади раны рассчитывалось по сравнению с исходными данными каждого пациентами, которые затем нормировались (то есть, площадь раны на исходном уровне пациента выражалась как «1»). Рис. 4 показывает общее снижение площади раны, достигая 50% от исходных значений. С использованием тенденций для прогнозирования траектории заживления закрытие раны могло ожидаться приблизительно через 50 дней после начала лечения с помощью ГАРП плюс.
Рис. 4 Изменение нормированного среднего значения площади раны в течение оценочного периода.
Состояние кожи вокруг раны
Состояния кожи вокруг раны у пациентов было различным. В течение оценочного периода у 48 (43,2%) пациентов было продемонстрировано улучшение состояния кожи вокруг раны, а у 41 (36,9%) пациентов состояние кожи осталось таким же. У 12 (10,8%) пациентов к концу оценочного периода было зарегистрировано ухудшение состояния раны вокруг раны (Рис. 5). Полный набор данных не был доступен у девяти (8,1%) из пациентов, когда либо не было собрано данных, либо была собрана только одна оценка.
Боль
Уровни интенсивности боли были в общем низкими как перед сменой повязки, так и после нее, в течение оценочного периода 76,1% пациентов вовсе не испытывали боли. Тем не менее, около 50% пациентов, испытывавших боль, сообщили о существенном улучшении (как правило, эти пациенты начинали исследование с более высокими баллами по шкале интенсивности боли), интенсивность боли осталась такой же (низкой) у 40% пациентов (низкие баллы по шкале интенсивности боли были вначале и затем поддерживались). У 12% пациентов наблюдалось увеличение интенсивности боли, а у 48% пациентов интенсивность не изменилась.
Клинические признаки инфекции.
Были оценены 22 раны, так как они демонстрировали клинические признаки инфекции вначале оценочного периода. К концу исследования 13 (59,1%) из этих ран не продемонстрировали признаков инфекции.
Результаты итоговой оценки.
На вопрос была ли достигнута клиническая цель по удалению омертвевшей ткани (часть процесса итоговой оценки в конце исследования) более 90% клиницистов ответили «да». В частности, когда клиницистам был задан вопрос, эффективно ли контролировала повязка экссудат, большинство дали положительный ответ, более 80% отметили, что не было протекания жидкости. Хороший контроль экссудата был отражен в оценке клиницистами состояния окружающей ткани как «хорошее» или «отличное» (рис. 7). К тому же, большинство клиницистов оценили соответствие повязки ране, легкость удаления и свойство повязки оставаться на месте как «хорошо» или «отлично» (Рис. 7). Положительный отзыв клиницистов был поддержан комментариями пациентов, при опросе об их опыте применения повязки.
Рис. 5 Изменение состояния кожи вокруг раны по сравнению с исходным уровнем.
Рис. 6 Оценка раневых инфекций во время оценочного периода.
Рис. 7 Оценка эффективности повязки в конце оценочного периода
Сравнение затрат
Было произведено сравнение затрат при использовании трех образцов раневых повязок, используемых для лечения ран, требующих дебридмента. В таблице 4 приведены итоговые затраты для репрезентативных клинических примеров. Обычная экономия на одного пациента при использовании ГАРП по сравнению с В, С и D составила приблизительно 21%, 98% и 45%, соответственно. В эти расчеты не включено снижение клинического времени.
Случай 1.
Рис. 8 демонстрирует опыт 72-летней пациентки с пролежневой язвой в крестцовом отделе, лечение которой происходило ГАРП и переход состояния раны от некроза до грануляционной ткани. Рана на 100% покрыта черной некротической тканью, а кожа вокруг раны демонстрирует признаки покраснения (Рис. 8а). Степень раневого экссудата была низкой, клинических признаков инфекции не было. ГАРП накладывалась и фиксировалась на месте с использованием пленочной повязки, повязка менялась каждые три дня. В течение 8 дней применения черный некроз был удален из раны, оставляя слой желтого струпа, отделяющегося от здоровых краев раны. Также можно увидеть визуально здоровую грануляционную ткань (Рис. 8b). Лечение ГАРП продолжилось уменьшением объема струпа, также было соответствующее увеличение объема грануляционной ткани, пока рана была в точке, когда для очистки раны от оставшейся омертвевшей ткани был применен острый дебридмент, после 14 дней (Рис. 8с). Пациентка сообщила, что повязку было комфортно носить, а клиницист отметил, что повязка способствовала быстрому отделению омертвевшей ткани от здоровых краев, что обеспечило возможность раннего острого дебридмента.
Таблица 4. Сравнение затрат на методы, используемые до ГАРП для лечения ран, требующих дебридмента
А Применение ГАРП (5,95£) и вторичная пленочная повязка (365 Healthcare, 0,38 £) 6,33 £
В 4-шаговый процесс с использованием очистителя раны (Prontosan, 0,59 £) и марлевых тампонов (10 штук, 0,40 £) для очистки раны, с последующим нанесением меда (Activon Tube, 2,05 £) на раневое ложе и покрытием гидрофибровой раневой повязкой (Aquacel Extra, 2,38 £) и гидрополимерной клеящейся повязкой (Tielle Plus, 2,63 £) 8,05 £
С Ларвальная терапия (требующая специального заказа живых личинок) (Larvae Biobag, 306,39 £) 306,39 £
D Применение монофиламентной нити для дебридмента (Debrisoft, 6,45 £) и вторичная повязка (Tielle Plus, 2,63 £, Aquacel Extra, 2,38 £) 11,46 £
Затраты получены из Руководства по лечению ран, 2017-2018;44 ГАРП – гидроактивная раневая повязка
Рис. 8. 72-летняя пациентка с пролежневой язвой крестцовой области. При поступлении (а), через 8 дней (b) и через 14 дней после начала лечения (с).
Рис. 9. 84-летняя женщина, перенесшая травму голени, что привело к формированию гематомы. При поступлении (а) после 10 дней (b).
Случай 2.
84-летняя женщина, перенесшая травму голени, что привело к формированию гематомы. Дебридмент был начат при помощи других вариантов раневой повязки, но был неудачным, наблюдались сложности по удалению слоя струпа с использованием нынешних методов лечения клиник (Рис. 9а). Боль/дискомфорт, испытуемые пациенткой также играли роль в ограничении вариантов лечения. ГАРП применялась на ране с раневой подушечкой и бинтами для сохранения расположения первичной повязки. В течение 10 дней от изначального применения повязки, слой струпа был успешно удален (Рис. 9b). Пациентка сообщила об улучшении качества ее жизни, отмечая, что повязка была комфортной для ношения, проблем с болью не было.
Случай 3.
53-летняя пациентка с метастатической синовиальной саркомой, поразившей правое бедро, и хронической лимфедемой. Существующая язва появилась несколько месяцев назад и характеризуется рецидивирующим целлюлитом, который лечили многочисленными курсами антибиотиков. Рана представлена существенным слоем струпа на всей раневой поверхностью, эритема кожи вокруг раны, пациентка страдала от исходящего зловонного запаха (Рис. 10а). Консультирующий врач предложил ларвальную терапию для очищения раны. Тем не менее, пациентка была против использования личинок, и было решено, что применение ларвальной терапии не соответствовало бы плану лечения, ориентированному на пациента. На язву была нанесена ГАРП, и к третьей неделе наблюдался дебридмент раны, было существенное улучшение состояния кожи вокруг раны (Рис. 10b). Проблема зловонного запаха, который был наиболее беспокоящим аспектом раны для пациентки, устранена.
Рис. 10. 53-летняя пациентка с метастатической синовиальной саркомой, поразившей правое бедро, и хронической лимфедемой. При поступлении (а) и на третьей неделе после использования ГАРП (b).
Дискуссия
Наши результаты показывают, что после лечения ГАРП было снижение уровня омертвевшей ткани, а когда вся омертвевшая ткань не могла быть удалена, оставшаяся ткань размягчалась и отделялась от нижележащего раневого ложе и была легко и безболезненно удалена посредством минимального хирургического дебридмента.
Результаты также показывают ощутимые преимущества относительно дебридмента пролежневых язв (ПЯ), которые составляют большой процент в данной популяции пациентов (III категория или не подлежащие градации). Клиническая практика рекомендует, чтобы некротическая ткань или струп были удалены, как для способствования заживлению, так и для обеспечения более легкого определения стадии раны.23 Данное исследование поддерживает использование ГАРП для дебридмента ПЯ, так как эффективное удаление омертвевшей ткани помогает клиницисту легче/быстро оценить рану (определение стадии ПЯ – важно для лечения). Таким образом, наши данные поддерживают использование дебридмента для подготовки раневого ложа и обеспечения прогресса процесса заживления, как части клинической схемы лечения. Более того, результаты исследования поддерживают предпосылки, что ГАРП является хорошим вариантом для лечения различных ран, требующих быстрого дебридмента.
Мы наблюдали уменьшение площади раны, достигающее 50% от исходных значений. Сообщенные результаты согласуются с другими клиническими испытаниями, согласно которым повязки, которые обеспечивают аутолитический дибридмент, обеспечивают уменьшение размера раны.24-28 Более 50% ран составляли хронические раны (давностью ˃4 недель)29, результаты показали, что большинство этих хронических ран (92%) после лечения начала лечения ГАРП продемонстрировали динамику раневого процесса.
Боль в ране и боль, возникающая при смене повязок, оказывают существенное влияние на качество жизни (КЖ) пациента.30-32 Психосоциальные проблемы, связанные с ранами, действуют по принципу обратной связи и усугубляют такое негативное воздействие физических ран, как боль.33 В ряде исследований, описывающих благотворные эффекты раневых повязок, которые способствуют аутолитическому дебридменту в ранах, сообщалось о снижении боли, вызванной раной.24, 25, 28, 34 Когда пациенты были опрошены относительно изменений раны в ходе оценочного периода, большая часть опрошенных сообщила об уменьшении боли, вызванной раной. Как следствие уменьшения боли и общего положительного воздействия на КЖ, некоторые пациенты стремились продолжить лечение ран с помощью ГАРП, в результате этого результаты демонстрируют пролонгированное использование свыше двух недель (или 4 смен повязок), указанных в протоколе.
Омертвевшая ткань является очагом для бактериального роста и потенциального инфицирования35 и, как следствие раневой инфекции - раны могут дольше заживать.36-38 Быстрый дебридмент раны с помощью ГАРП вероятно снизит бионагрузку путем удаления очага инфекции, включая биопленку39 и приведет к динамике раневого процесса. В дополнение, скорость дебридмента связана со снижением частоты инфицирования, а инфицирование, как было доказано, увеличивает длительность последующего наблюдения.40 Наши результаты демонстрируют, что ГАРП связаны со снижением количества ран, проявляющих клинические признаки инфицирования.
Более того, данные, представленные в этом исследовании, предполагают, что с использованием ГАРП связана потенциальная экономия средств. Хотя затраты на раневые повязки могут формировать значительную часть фактической стоимости лечения,41,42 повязки способны снизить частоту перевязок и сократить время до наступления заживления, что приведет к существенному снижению затрат.13 Дополнительным доказательством в поддержку экономической эффективности ГАРП – в недавнем исследовании серии случаев, у 20 пациентов с различными острыми и хроническими ранами для дебридмента применяли ГАРП. Результаты показали существенную экономию средств по сравнению с практикой стандартного дебридмента.22
Эти результаты актуальны для клинического лечения острых и хронических ран «в реальной жизни», так как они были получены для разнообразной популяции, идентифицированной, как требующая дебридмента в качестве планового лечения. Данная популяция пациентов отражает характеристики пациентов, обычно получающих лечение в центрах лечения ран, а наблюдательный компонент исследования позволяет оценить используемую терапию при сложных клинических проблемах в условиях реальной жизни.43
Ограничения
Наблюдательный характер исследования включает субъективный доклад, в исследовании не было ни рандомизирования, ни контрольной группы.
Выводы
Данное оценочное исследование сообщает о положительных результатах для 100 пациентов с 111 ранами, у которых применялись ГАРП в качестве аутолитического дебридмента для широкого ряда острых и хронических ран. Исследование демонстрирует эффективный, быстрый и безболезненный дебридмент ран в течение оценочного периода и соответствующее увеличение здоровой грануляционной ткани. Также в популяции пациентов наблюдалось снижение площади раны, что соответствовало тому факту, что у большого процента пациентов наблюдался переход раны из незаживающего состояния в состояние заживления. Также было снижение количества пациентов, демонстрирующих клинические признаки инфекции, что также обеспечило более позитивный заживляющий ответ. Перевязка хорошо переносилась пациентами, а клиницисты были очень положительно настроены после применения ГАРП, повязка заменила ранее используемый для дебридмента Мед с вторичной повязкой в качестве выбора первой линии для дебридмента.
Отраженные вопросы:
• Какое воздействие омертвевшей ткани на заживление раны?
• Как удаление омертвевшей ткани повлияет на бактериальную нагрузку, включая биопленки?
• Как гидроактивная терапия ран помогает в удалении омертвевшей ткани?
Многоцентровая клиническая оценка гидроактивных раневых повязок: опыт Глазго.
Цель: Нашей задачей было оценить эффективность гидроактивных раневых повязок (ГАРП) для дебридмента и подготовки раневого ложа при различных острых и хронических ранах с наличием омертвевшей ткани, требующей удаления для дальнейшего заживления.
Метод: Это была несравнительная оценка острых и хронических ран, требующих дебридмента, как части обычной схемы лечения. Клиницисты регистрировали изменения раны, включая уровень субъективной оценки омертвевшей ткани и подготовки раневого ложа, наличие боли, состояние раны (то есть, размер раны), а также кожи вокруг нее. Также собирались данные от клиницистов и пациентов для предоставления информации о клинической эффективности повязки.
Результаты: В данное исследование мы включили 100 пациентов с различными типами ран. Более 90% клиницистов сообщили об удалении омертвевшей ткани для обеспечения заживления, как при хронических, так и при острых ранах. В частности, в течение периода оценки показатели омертвевшей ткани (некроз и струп) были уменьшены с 85,5% до 26,3%, что сопровождалось увеличением грануляции раневого ложа с 12,0% до 33,7%. Соответственно, снижение площади раны составило 40%, следовательно, при лечении с ГАРП заживление было клинически значимым. Также примечательно, что данная популяция пациентов включала существенную часть хронических ран (51,4%), не демонстрирующих признаков динамики в течение <4 недель до включения в исследование. Из этих хронических ран 93% продемонстрировали динамику раневого процесса при лечении с помощью ГАРП. Не смотря на то, что отмеченные уровни боли до и после смены повязки были низкими, общая интенсивность раневой боли улучшилась (уменьшилась) у 48% пациентов. Наблюдается тенденция по улучшению состояния кожи вокруг раны, а способность ГАРП регулировать жидкость в большинстве случаев была отмечена как хорошая или отличная. За период оценки раневая инфекция была снижена по меньшей мере на 60%. Простой анализ эффективности затрат демонстрирует существенную экономию при использовании ГАРП (6,33£) по сравнению с нынешними схемами стандартной практики четырех-шагового процесса дебридмента (8,05£), ларвальной терапии (306,39 £) и механического дебридмента с помощью салфетки (11,46 £).
Вывод: ГАРП хорошо переносились и продемонстрировали себя как действенный инструмент для дебридмента, обеспечивая быстрый, эффективный и безболезненный дебридмент различных типов ран.
Декларация интереса: Данное исследование проведено при поддержке Пауль Хартманн Лтд. (Paul Hartmann Ltd.).
_____________________________________________________________________________
дебридмент • эшара • Hydroclean plus/ Гидроклин плюс • гидроактивная раневая повязка • струп
Недавнее исследование Guest и др.1 продемонстрировало, что общие затраты Великобритании, связанные с лечением ран в 2012/2013 годах, составили 4,5-5,1 миллиардов фунтов стерлингов, при этом две трети затрат были понесены на этапе амбулаторной помощи, остальные – при вторичной медицинской помощи. Существенным препятствием в лечении этих ран является развитие омертвевшей ткани, которое может сильно отсрочить заживление.2,3 Удаление этой омертвевшей ткани (дебридмент) необходимо для заживления ран.4-6 Дебридмент обеспечивает подготовку раневого ложа, улучшая раневое ложе таким образом, чтобы оно лучше реагировало на заживляющую среду, обеспеченную нынешними передовыми продуктами по уходу за ранами. Считается, что при проведении эффективного дебридмента раны, время до закрытия раны может быть сокращено. 8,9
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
*H. Hodgson,1 Ведущий исследователь, ведущая медсестра по жизнеспособности тканей; D. Davidson,2 Медсестра-сосудистый специалист; A. Duncan,3 Медсестра-сосудистый специалист; J. Guthrie,1 Медсестра-специалист по жизнеспособности тканей; E. Henderson,5 Медсестра-специалист по жизнеспособности тканей; M. MacDiarmid,3 Медсестра-клинический специалист по жизнеспособности тканей; K. McGown,3 Медсестра по жизнеспособности тканей; V. Pollard,2 Медсестра по жизнеспособности тканей; R. Potter,4 Медсестра-клинический специалист по жизнеспособности тканей; A. Rodgers,6 Педиатрическая медсестра по жизнеспособности тканей; A. Wilson,7 Медсестра-специалист по жизнеспособности тканей; J. Horner,1 Личный ассистент по жизнеспособности тканей; M. Doran,1 Личный ассистент по жизнеспособности тканей; S. Simm,8 Руководитель клинического развития; R. Taylor,8 Советник медсестры (Север); A. Rogers,9 Медицинская коммуникация; M.G Rippon10 Приглашенный сотрудник по клиническим исследованиям; M. Colgrave,11 Внештатный медицинский автор
*Электронный адрес автора, отвечающего за переписку: Heather.Hodgson@ggc.scot.nhs.uk
1 Важность жизнеспособности тканей и товарищество, Глазго. 2 Королевский госпиталь Инверклид, Гринок. 3 Университетский госпиталь королевы Елизаветы, Глазго. 4 Медсестры-специалисты по жизнеспособности тканей (Товарищество Глазго). 5 Королевский лазарет Глазго, Глазго. 6 Королевский госпиталь для детей, Глазго 7 Королевский госпиталь Александры, Пейсли. 8 Лечение ран Хартманн, Хейвуд, Ланкашир. 9 Флинтшир, Северный Уэльс. 10 Университет Хаддерсфилда, Квинсгейт, Хаддерсфилд. 11 Молекулярное исследование клетки, Линкольн.
Также как и удаление омертвевшей ткани, дебридмент играет роль в контролировании бактериальной нагрузки и биопленки, 10,11 обеспечивая здоровое раневое ложе и стимулируя повторную эпителизацию. 12 Значение дебридмента в улучшении раневого края и кожи вокруг раны в динамике раневого процесса считается неотъемлемой частью лечения хронических ран, расширяя потенциальную роль дебридмента на заживление.13
Есть клинические доказательства, поддерживающие использование дебридмента для обеспечения заживления ран.14 Недавнее когортное исследование большого числа пациентов (312,744) с различными ранами (преимущественно хроническими ранами) показало, что более частый дебридмент в среднем приводит к более скорому заживлению.15 Положительные результаты, полученные при использовании дебридмента, привели к тому, что он стал неотъемлемой частью клинических руководств и основным принципом лечения ран.5,13,16
Доступны различные методы дебридмента, включая хирургический/острый, аутолитический, ферментный, биологический и механический.13 Конкретный метод избирается, исходя из множества критериев, включая общее состояние пациента, состояние раны, навыки клинициста и доступность ресурсов.5, 17, 18 Аутолитический дебридмент для удаления омертвевшей ткани использует происходящее естественным образом ферментное действие в ране, его целью является использование современных раневых повязок, которые обеспечивают влажную среду раны.19 Данный метод считается безопасным, безболезненным и экономически выгодным. 19
Цель
Целью данного исследования было оценить клиническую эффективность гидроактивной раневой повязки (ГАРП, ГидроКлин плюс/HydroClean plus), которая очищает, обрабатывает, устраняет струп и абсорбирует (раневой экссудат), таким образом, обеспечивая быстрый и эффективный (аутолитический) дебридмент ран.3
ГАРП содержит мягкую и комфортную подушечку, содержащую в своей основе гидроактивную матрицу. Матрицу составляют частицы суперабсорбирующего полиакрилата (САП), содержащие раствор Рингера, что обеспечивает длительный эффект орошения и абсорбции для поддержания эффективной подготовки раневого ложа.3 Предварительная активация САП раствором Рингера дает возможность быстрого и основательного очищения раневого ложа.20-22
Первичной целью исследования было оценить клиническую эффективность ГАРП плюс в подготовке раневого ложа (то есть, очищение раны от струпа/некротической ткани), образовании грануляционной ткани и прогрессе заживления у пациентов с множеством различных типов ран.
Методы
Одобрение этического комитета.
Всем участникам исследования была предоставлена информация для пациента, перед включением в исследование их попросили подписать форму информированного согласия. Протокол исследования, информация для пациента и форма согласия были одобрены Независимым комитетом по этике перед включением пациентов в исследование. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией и применимыми регуляторными требованиями. Участников идентифицировали только по номеру пациента.
Структура исследования.
Исследование было разработано как открытое, не сравнительное, многоцентровое испытание. В него были включены стационарные и амбулаторные пациенты. Для оценки клинической эффективности ГАРП в подготовке раневого ложа в каждой временной точке оценивания брали субъективную оценку процента наличия омертвевшей ткани и ее последующего удаления, а также развитие грануляции/эпителиальной ткани. Вторичные задачи включали оценку интенсивности связанной с повязкой боли, которая измерялась с использованием утвержденной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) как при сменах повязок, так и между сменами повязок, изменения размера раны и стадии заживления, контроль экссудата, оцениваемый в соответствии с состоянием кожи вокруг раны (Таблица 1) и мнения клинициста/пациента касательно повязки. Параметры оценивались относительно изменений исходных оценок.
Пациенты.
Критерии включения и исключения указаны в Таблице 2. Пациенты поступили из регионов Глазго и Клайд, и были выбраны клиническим(и) исследователем(ями) в случае, если их раны требовали дебридмента. Участие пациентов было добровольным, и им требовалось заполнить форму согласия пациента, позволяющую дальнейшее использование данных в образовательных или коммерческих условиях. Любой пациент и все пациенты имели право отказаться от включения в исследование.
Таблица 1. Параметры оценки раны и описания измерения.
Таблица 2. Критерии включения и исключения пациентов.
Таблица 3. Сводная информация по типам ран
Процедура испытания и оценка повязки
Лечение каждого пациента происходило в соответствии с локальным клиническим планом и оценивалось во время периода лечения в течение 2 недель или при минимально четырех сменах повязок (в некоторых случаях данные собирались после установленного оценочного периода и были включены в анализ). Все повязки применялись в соответствии с инструкциями производителя. Пациенты оценивались на исходном этапе, а затем - при последующих сменах повязок в соответствии с клиническими требованиями. На исходном этапе собиралась следующая информация: характеристики пациента, состояние раны (раневое ложе, состояние кожи вокруг раны, степень экссудата). Также регистрировались предыдущее лечение раны, медикаментозное и хирургическое лечение, сопутствующие лекарственные препараты, включая антибиотики.
При каждой смене повязки производилась оценка раны, она регистрировалась в оценочных формах, разработанных для исследования. При удалении повязки производилось фотографирование для контроля и регистрации состояния раны. На исходном уровне и в каждой оценочной точке мнения исследователей касательно повязки отмечались в оценочной форме. Также регистрировались мнения пациентов касательно повязки.
К концу каждой оценки пациента составлялась итоговая оценочная форма, определяющая то, были ли достигнуты клинические цели, и предоставляющая общую оценку эффективности повязки, с точки зрения, как пациента, так и клинициста.
Статистические методы.
Все статистические анализы производились на субъектах, завершивших исследование. Были проведены только описательные статистические анализы релевантных данных, включая среднее значение, стандартные отклонения (SD) или тенденции при необходимости.
Результаты
В общей сложности в данный анализ были включены 100 пациентов с 111 ранами и 544 оценочные временные точки. В данном исследовании было 43 мужчины (средний возраст: 68,3±15,5 лет) и 57 женщин (средний возраст: 71,3±15,7 лет). В это исследование было включено множество различных типов ран, но большинство составляли пролежневые язвы (Таблица 3). Перед включением в это исследование использовались различные раневые повязки (Рис. 1). Среднее значение частоты смены повязок составило 2,71 дня (стандартное отклонение: 0,66), а общее количество использования ГАРП в данном исследовании составило 544 раза.
Рис.1 Типы повязок, используемые пациентами перед исследованием.
Дебридмент
Результаты показали, что на исходном уровне в раневом ложа был существенный уровень некроза/струпа (омертвевшая ткань), со средним общим покрытием омертвевшей тканью 85,5% (Рис. 2). После лечения с помощью ГАРП было снижение уровня омертвевшей ткани к среднему общему покрытию 26,3%, общее снижение около 60%, при этом во многих ранах было достигнуто полное удаление омертвевшей ткани. Было соответствующее увеличение грануляционной ткани с 11,95% до 33,7% в пределах раневого ложа, что соответствовало заживлению. В общем, удаление омертвевшей ткани следовало за последовательностью переходных состояний динамики раневого процесса, от некротической ткани, струпа и чистой грануляционной ткани до заживления/повторной эпителизации и стягивания раны. На Рис. 3 приведена итоговая информация по количеству ран в каждом переходном состоянии динамики раневого процесса и подчеркнуто, что большинство ран перешли из струпной в грануляционною ткань, и из некроза в грануляционною ткань (посредством струпной).
Рис. 2 Оценки раневого ложа, демонстрирующие изменения в уровнях омертвевшей и грануляционной ткани в течение оценочного периода.
Рис. 3 Итоговая информация по изменениям раневого ложа и количеству ран в каждом переходном состоянии динамики раневого процесса.
Состояние раны
Изменение площади раны рассчитывалось по сравнению с исходными данными каждого пациентами, которые затем нормировались (то есть, площадь раны на исходном уровне пациента выражалась как «1»). Рис. 4 показывает общее снижение площади раны, достигая 50% от исходных значений. С использованием тенденций для прогнозирования траектории заживления закрытие раны могло ожидаться приблизительно через 50 дней после начала лечения с помощью ГАРП плюс.
Рис. 4 Изменение нормированного среднего значения площади раны в течение оценочного периода.
Состояние кожи вокруг раны
Состояния кожи вокруг раны у пациентов было различным. В течение оценочного периода у 48 (43,2%) пациентов было продемонстрировано улучшение состояния кожи вокруг раны, а у 41 (36,9%) пациентов состояние кожи осталось таким же. У 12 (10,8%) пациентов к концу оценочного периода было зарегистрировано ухудшение состояния раны вокруг раны (Рис. 5). Полный набор данных не был доступен у девяти (8,1%) из пациентов, когда либо не было собрано данных, либо была собрана только одна оценка.
Боль
Уровни интенсивности боли были в общем низкими как перед сменой повязки, так и после нее, в течение оценочного периода 76,1% пациентов вовсе не испытывали боли. Тем не менее, около 50% пациентов, испытывавших боль, сообщили о существенном улучшении (как правило, эти пациенты начинали исследование с более высокими баллами по шкале интенсивности боли), интенсивность боли осталась такой же (низкой) у 40% пациентов (низкие баллы по шкале интенсивности боли были вначале и затем поддерживались). У 12% пациентов наблюдалось увеличение интенсивности боли, а у 48% пациентов интенсивность не изменилась.
Клинические признаки инфекции.
Были оценены 22 раны, так как они демонстрировали клинические признаки инфекции вначале оценочного периода. К концу исследования 13 (59,1%) из этих ран не продемонстрировали признаков инфекции.
Результаты итоговой оценки.
На вопрос была ли достигнута клиническая цель по удалению омертвевшей ткани (часть процесса итоговой оценки в конце исследования) более 90% клиницистов ответили «да». В частности, когда клиницистам был задан вопрос, эффективно ли контролировала повязка экссудат, большинство дали положительный ответ, более 80% отметили, что не было протекания жидкости. Хороший контроль экссудата был отражен в оценке клиницистами состояния окружающей ткани как «хорошее» или «отличное» (рис. 7). К тому же, большинство клиницистов оценили соответствие повязки ране, легкость удаления и свойство повязки оставаться на месте как «хорошо» или «отлично» (Рис. 7). Положительный отзыв клиницистов был поддержан комментариями пациентов, при опросе об их опыте применения повязки.
Рис. 5 Изменение состояния кожи вокруг раны по сравнению с исходным уровнем.
Рис. 6 Оценка раневых инфекций во время оценочного периода.
Рис. 7 Оценка эффективности повязки в конце оценочного периода
Сравнение затрат
Было произведено сравнение затрат при использовании трех образцов раневых повязок, используемых для лечения ран, требующих дебридмента. В таблице 4 приведены итоговые затраты для репрезентативных клинических примеров. Обычная экономия на одного пациента при использовании ГАРП по сравнению с В, С и D составила приблизительно 21%, 98% и 45%, соответственно. В эти расчеты не включено снижение клинического времени.
Случай 1.
Рис. 8 демонстрирует опыт 72-летней пациентки с пролежневой язвой в крестцовом отделе, лечение которой происходило ГАРП и переход состояния раны от некроза до грануляционной ткани. Рана на 100% покрыта черной некротической тканью, а кожа вокруг раны демонстрирует признаки покраснения (Рис. 8а). Степень раневого экссудата была низкой, клинических признаков инфекции не было. ГАРП накладывалась и фиксировалась на месте с использованием пленочной повязки, повязка менялась каждые три дня. В течение 8 дней применения черный некроз был удален из раны, оставляя слой желтого струпа, отделяющегося от здоровых краев раны. Также можно увидеть визуально здоровую грануляционную ткань (Рис. 8b). Лечение ГАРП продолжилось уменьшением объема струпа, также было соответствующее увеличение объема грануляционной ткани, пока рана была в точке, когда для очистки раны от оставшейся омертвевшей ткани был применен острый дебридмент, после 14 дней (Рис. 8с). Пациентка сообщила, что повязку было комфортно носить, а клиницист отметил, что повязка способствовала быстрому отделению омертвевшей ткани от здоровых краев, что обеспечило возможность раннего острого дебридмента.
Таблица 4. Сравнение затрат на методы, используемые до ГАРП для лечения ран, требующих дебридмента
А Применение ГАРП (5,95£) и вторичная пленочная повязка (365 Healthcare, 0,38 £) 6,33 £
В 4-шаговый процесс с использованием очистителя раны (Prontosan, 0,59 £) и марлевых тампонов (10 штук, 0,40 £) для очистки раны, с последующим нанесением меда (Activon Tube, 2,05 £) на раневое ложе и покрытием гидрофибровой раневой повязкой (Aquacel Extra, 2,38 £) и гидрополимерной клеящейся повязкой (Tielle Plus, 2,63 £) 8,05 £
С Ларвальная терапия (требующая специального заказа живых личинок) (Larvae Biobag, 306,39 £) 306,39 £
D Применение монофиламентной нити для дебридмента (Debrisoft, 6,45 £) и вторичная повязка (Tielle Plus, 2,63 £, Aquacel Extra, 2,38 £) 11,46 £
Затраты получены из Руководства по лечению ран, 2017-2018;44 ГАРП – гидроактивная раневая повязка
Рис. 8. 72-летняя пациентка с пролежневой язвой крестцовой области. При поступлении (а), через 8 дней (b) и через 14 дней после начала лечения (с).
Рис. 9. 84-летняя женщина, перенесшая травму голени, что привело к формированию гематомы. При поступлении (а) после 10 дней (b).
Случай 2.
84-летняя женщина, перенесшая травму голени, что привело к формированию гематомы. Дебридмент был начат при помощи других вариантов раневой повязки, но был неудачным, наблюдались сложности по удалению слоя струпа с использованием нынешних методов лечения клиник (Рис. 9а). Боль/дискомфорт, испытуемые пациенткой также играли роль в ограничении вариантов лечения. ГАРП применялась на ране с раневой подушечкой и бинтами для сохранения расположения первичной повязки. В течение 10 дней от изначального применения повязки, слой струпа был успешно удален (Рис. 9b). Пациентка сообщила об улучшении качества ее жизни, отмечая, что повязка была комфортной для ношения, проблем с болью не было.
Случай 3.
53-летняя пациентка с метастатической синовиальной саркомой, поразившей правое бедро, и хронической лимфедемой. Существующая язва появилась несколько месяцев назад и характеризуется рецидивирующим целлюлитом, который лечили многочисленными курсами антибиотиков. Рана представлена существенным слоем струпа на всей раневой поверхностью, эритема кожи вокруг раны, пациентка страдала от исходящего зловонного запаха (Рис. 10а). Консультирующий врач предложил ларвальную терапию для очищения раны. Тем не менее, пациентка была против использования личинок, и было решено, что применение ларвальной терапии не соответствовало бы плану лечения, ориентированному на пациента. На язву была нанесена ГАРП, и к третьей неделе наблюдался дебридмент раны, было существенное улучшение состояния кожи вокруг раны (Рис. 10b). Проблема зловонного запаха, который был наиболее беспокоящим аспектом раны для пациентки, устранена.
Рис. 10. 53-летняя пациентка с метастатической синовиальной саркомой, поразившей правое бедро, и хронической лимфедемой. При поступлении (а) и на третьей неделе после использования ГАРП (b).
Дискуссия
Наши результаты показывают, что после лечения ГАРП было снижение уровня омертвевшей ткани, а когда вся омертвевшая ткань не могла быть удалена, оставшаяся ткань размягчалась и отделялась от нижележащего раневого ложе и была легко и безболезненно удалена посредством минимального хирургического дебридмента.
Результаты также показывают ощутимые преимущества относительно дебридмента пролежневых язв (ПЯ), которые составляют большой процент в данной популяции пациентов (III категория или не подлежащие градации). Клиническая практика рекомендует, чтобы некротическая ткань или струп были удалены, как для способствования заживлению, так и для обеспечения более легкого определения стадии раны.23 Данное исследование поддерживает использование ГАРП для дебридмента ПЯ, так как эффективное удаление омертвевшей ткани помогает клиницисту легче/быстро оценить рану (определение стадии ПЯ – важно для лечения). Таким образом, наши данные поддерживают использование дебридмента для подготовки раневого ложа и обеспечения прогресса процесса заживления, как части клинической схемы лечения. Более того, результаты исследования поддерживают предпосылки, что ГАРП является хорошим вариантом для лечения различных ран, требующих быстрого дебридмента.
Мы наблюдали уменьшение площади раны, достигающее 50% от исходных значений. Сообщенные результаты согласуются с другими клиническими испытаниями, согласно которым повязки, которые обеспечивают аутолитический дибридмент, обеспечивают уменьшение размера раны.24-28 Более 50% ран составляли хронические раны (давностью ˃4 недель)29, результаты показали, что большинство этих хронических ран (92%) после лечения начала лечения ГАРП продемонстрировали динамику раневого процесса.
Боль в ране и боль, возникающая при смене повязок, оказывают существенное влияние на качество жизни (КЖ) пациента.30-32 Психосоциальные проблемы, связанные с ранами, действуют по принципу обратной связи и усугубляют такое негативное воздействие физических ран, как боль.33 В ряде исследований, описывающих благотворные эффекты раневых повязок, которые способствуют аутолитическому дебридменту в ранах, сообщалось о снижении боли, вызванной раной.24, 25, 28, 34 Когда пациенты были опрошены относительно изменений раны в ходе оценочного периода, большая часть опрошенных сообщила об уменьшении боли, вызванной раной. Как следствие уменьшения боли и общего положительного воздействия на КЖ, некоторые пациенты стремились продолжить лечение ран с помощью ГАРП, в результате этого результаты демонстрируют пролонгированное использование свыше двух недель (или 4 смен повязок), указанных в протоколе.
Омертвевшая ткань является очагом для бактериального роста и потенциального инфицирования35 и, как следствие раневой инфекции - раны могут дольше заживать.36-38 Быстрый дебридмент раны с помощью ГАРП вероятно снизит бионагрузку путем удаления очага инфекции, включая биопленку39 и приведет к динамике раневого процесса. В дополнение, скорость дебридмента связана со снижением частоты инфицирования, а инфицирование, как было доказано, увеличивает длительность последующего наблюдения.40 Наши результаты демонстрируют, что ГАРП связаны со снижением количества ран, проявляющих клинические признаки инфицирования.
Более того, данные, представленные в этом исследовании, предполагают, что с использованием ГАРП связана потенциальная экономия средств. Хотя затраты на раневые повязки могут формировать значительную часть фактической стоимости лечения,41,42 повязки способны снизить частоту перевязок и сократить время до наступления заживления, что приведет к существенному снижению затрат.13 Дополнительным доказательством в поддержку экономической эффективности ГАРП – в недавнем исследовании серии случаев, у 20 пациентов с различными острыми и хроническими ранами для дебридмента применяли ГАРП. Результаты показали существенную экономию средств по сравнению с практикой стандартного дебридмента.22
Эти результаты актуальны для клинического лечения острых и хронических ран «в реальной жизни», так как они были получены для разнообразной популяции, идентифицированной, как требующая дебридмента в качестве планового лечения. Данная популяция пациентов отражает характеристики пациентов, обычно получающих лечение в центрах лечения ран, а наблюдательный компонент исследования позволяет оценить используемую терапию при сложных клинических проблемах в условиях реальной жизни.43
Ограничения
Наблюдательный характер исследования включает субъективный доклад, в исследовании не было ни рандомизирования, ни контрольной группы.
Выводы
Данное оценочное исследование сообщает о положительных результатах для 100 пациентов с 111 ранами, у которых применялись ГАРП в качестве аутолитического дебридмента для широкого ряда острых и хронических ран. Исследование демонстрирует эффективный, быстрый и безболезненный дебридмент ран в течение оценочного периода и соответствующее увеличение здоровой грануляционной ткани. Также в популяции пациентов наблюдалось снижение площади раны, что соответствовало тому факту, что у большого процента пациентов наблюдался переход раны из незаживающего состояния в состояние заживления. Также было снижение количества пациентов, демонстрирующих клинические признаки инфекции, что также обеспечило более позитивный заживляющий ответ. Перевязка хорошо переносилась пациентами, а клиницисты были очень положительно настроены после применения ГАРП, повязка заменила ранее используемый для дебридмента Мед с вторичной повязкой в качестве выбора первой линии для дебридмента.
Отраженные вопросы:
• Какое воздействие омертвевшей ткани на заживление раны?
• Как удаление омертвевшей ткани повлияет на бактериальную нагрузку, включая биопленки?
• Как гидроактивная терапия ран помогает в удалении омертвевшей ткани?
Данная статья перепечатана из журнала «Journal of Wound Care», том 26, номер 11, ноябрь 2017
