Использование гидроактивных повязок для стимуляции заживления хронических ран различного генеза у пациентки с сахарным диабетом I типа
К.О. Галстян, врач-эндокринолог специализированного кабинета «Диабетическая стопа»,
ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова, Департамент здравоохранения г. Москвы
Пациентка И., 45 лет, находилась на стационарном лечении во 2-ом эндокринологическом отделении с 18.07 по 15.08.2014 г. с диагнозом: Сахарный диабет I тип, тяжелого течения, компенсация. Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии. Диабетическая полиангио- и нейропатия, сенсо-моторный тип. Синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма. Ампутация 2-ого пальца правой стопы и 1-5 пальцев левой стопы. Состояние после аутодермопластики обширной трофической язвы задней поверхности правой голени от 26.05.2014 г. Рецидивная обширная гнойно-некротическая трофическая язва правой голени смешанного генеза. Длительно незаживающая послеоперационная рана задней поверхности правого бедра. Состояние после тиреоидэктомии в 1983 г. Послеоперационный гипотиреоз, медикаментозная субкомпенсация. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4 ССО. Хроническая микроцитарная анемия средней степени тяжести. Неуточненная тромбоцитопения. Энцефалопатия смешанного генеза 2 ст. (сосудистая и диабетическая). Тотальный гемофтальм правого глаза.
Поступила в отделение с жалобами на общую слабость, сухость во рту, жажду, боль в правой голени, онемение, чувство жжения в обеих нижних конечностях, наличие незаживающих ран правой голени и бедра.
Пациентка страдает сахарным диабетом с 14 лет, наблюдается у эндокринолога. По поводу узлового зоба перенесла тиреоидэктомию. Получает L-тироксин по 150 мкг. Постоянно принимает инсулин. Уровень гликемии нестабильный 4-20 ммоль/л и более. В анамнезе операции по поводу диабетической гангрены пальцев обеих стоп в объеме экзартикуляции и аутодермопластика свободными расщепленными эпидермальными кожными лоскутами по поводу обширной хронической язвы правой голени смешанного генеза. Донорская зона – задняя поверхность правого бедра. В послеоперационном периоде возник рецидив раны голени, донорская рана бедра до конца не зажила. Выполнялись влажно-высыхающие повязки ран правой голени и бедра с водными растворами антисептиков на основе активного йода. Доставлена бригадой скорой медицинской помощи с клинической картиной обширной экссудирующей гнойно-некротической раны правой голени, признаками общей воспалительной реакции и жалобами, характерными для гипергликемии. Гликемия при поступлении 9,1 ммоль/л. Кетонурии нет.
Состояние при поступлении средней тяжести. Гипертермии не выявлено. Тремора пальцев рук нет. АД – 120/70 мм.рт.ст. В лабораторных анализах отмечается анемия средней степени 98 г/л. Гематокрит 30,3%. Лейкоциты 19,8 х 109 в л. Тромбоциты – 142 тыс. в мкл. Общий белок 81,1 г/л. Протеинурия – 0,3 г/л. Гликированный гемоглобин 7,5%. Показатели коагулограммы без особенностей. АЧТВ – 31,2 сек. МНО - 0,91.
Марлевые повязки обильно промокли фибринозно-гнойным отделяемым. Отмечался незначительный запах. После коррекции гликемии препаратами инсулина и некоторой стабилизации состояния пациентки в условиях специализированного кабинета «Диабетическая стопа» удалены влажно-высыхающие антисептические повязки с правой голени и бедра. При этом отмечен выраженный болевой синдром, потребовавший внутримышечного введения анальгетиков и дополнительного обильного увлажнения повязки антисептическими растворами.
Status localis: Правая голень и стопа отечны. Отсутствует 2-ой палец правой стопы. Послеоперационный рубец в области удаленного пальца без особенностей. Подкожные вены не расширены. На задней поверхности правой голени в средней трети имеется обширная гнойно-некротическая рана неправильной формы 20 х 20 х 0,5 см. Дном раны является некротически измененная поверхностная фасция, грануляции плоские стекловидные, покрыты фибрином, занимают не более 10% площади раны (Рис. 1а). Отмечается фибринозно-гнойное отделяемое в умеренном количестве с незначительным запахом. Явления перифокального воспаления не выражены. Кожа околораневой области истончена, с экзематозными изменениями, содержит следы использования красящих антисептиков. Флюктуации нет. Движения в крупных суставах правой нижней конечности не ограничены. Пульсация сосудов в правой паховой области отчетливая, в подколенной области не снижена, дистальнее определяется не отчетливо. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные. На задней поверхности правого бедра имеется область послеоперационных рубцовых изменений 8,0 х 15,0 см. В проксимальной и центральной области данного плоского организующегося рубца имеются поверхностные раневые дефекты неправильной формы до 6,0 х 3,0 см, и 1,5 х 1,0 см., представленные плоскими стекловидными грануляциями (Рис. 1в). Экссудация практически отсутствует. Перифокального дерматита и воспалительных кожных изменений не выявлено.
При бактериологическом исследовании раны от 23.07.14 г. выявлена смешанная микрофлора, не чувствительная к большинству тестовых антибиотиков: Staphylococcus aureus (104 КОЕ/мл), Klebsiella pneumonia (105 КОЕ/мл), Enterococcus faecalis (104 КОЕ/мл).
При дуплексном сканировании артерий и вен нижних конечностей вено-венозных рефлюксов, варикозных изменений, и признаков венозного тромбоза в системе поверхностных и глубоких вен обеих нижних конечностей не выявлено. Стенотических изменений магистрального артериального русла нижних конечностей и гемодинамических нарушений также не выявлено. Плече-лодыжечный индекс составил 1,15.
Рис. 1 Внешний вид раны правой голени при поступлении (а) и на начальном этапе лечения гидроактивными повязками TenderWet® active (б). Внешний вид ран правого бедра на 5-е сутки лечения (в).
Начата комплексная консервативная терапия, направленная на коррекцию основного заболевания и его осложнений. Назначен курс эмпирической и последующей комбинированной направленной системной антибактериальной терапии (Цефтриаксон в/м с переходом на Инванз + Эдицин по результатам бак. посева) с учетом клинически значимого уровня микробной обсемененности трофической язвы смешанной микрофлорой и спектра ее чувствительности к тестовым антибактериальным препаратам.
С учетом хронического характера течения раневого процесса обширной гнойно-некротической язвы правой голени, начата местная монотерапия раны голени повязками TenderWet® active. Ведение ран бедра с учетом локального статуса и сухости раневого ложа начато под повязкой Hydrosorb®, размер которой позволял надежно укрывать обе раны бедра.
Рис.2 Дальнейшая динамика заживления ран во влажной среде под повязками TenderWet® active (а,б) и Hydrosorb® (в)
Выбор местной терапии основной раны, локализованной на правой голени, был обусловлен основными свойствами и клинической эффективностью повязок TenderWet® active, активно функционирующих благодаря свойствам суперабсорбирующего полимера (САП) - продолжительному выделению раствора Рингера и одновременной абсорбции раневого отделяемого. При этом клинически отмечается активная регидратация и отторжение некротических масс (рис. 1б). Также снижается уровень микробной обсемененности раны и концентрация матриксных металлопротеаз (ММП), предотвращается дальнейшее разрушение экстрацеллюлярного матрикса. В результате продолжительного промывания раневого ложа и абсорбции раневого детрита отмечается активация местного иммунитета, сохраняется высокая активность факторов роста, активируется воспаление, вследствие чего стимулируется ангиогенез и дальнейшая регенерация.
Повязка Hydrosorb® также является гидроактивной и предназначена для лечения ран во влажной среде. Она обладает незначительными сорбционными свойствами. Однако ее контактный гелевый слой содержит 60% воды, способной длительно увлажнять раневую поверхность. Это позволяет, не удаляя повязки до 7 дней защищать раневое ложе от пересыхания, поддерживать оптимальную концентрацию факторов роста и создавать оптимальные условия для миграции эпителиоцитов и эпителизации раневого дефекта.
От применения эластической компрессии при лечении раны правой голени было решено отказаться в связи с наличием противопоказаний.
Через 3 недели стационарного лечения язвенный дефект правой голени очистился от некротических тканей и принял характер гранулирующей раны. Экссудация была умеренной по интенсивности и носила сукровичный характер (рис. 2 а,б). Раны бедра начали активно гранулировать, сокращаться в размерах, появились признаки краевой эпителизации (рис. 2 в).
При повторном бактериологическом исследовании ран от 07.08.14 г. роста микрофлоры в клинически значимом количестве не выявлено (рост менее 103 КОЕ/мл).
Рис. 3 Заживление раны голени во влажной среде под повязками HydroTac®. Вид повязок на ране непосредственно после перевязки (а), после удаления повязок (б), после туалета раны (в).
Болевой синдром полностью отсутствовал во всех ранах, как в покое, так и при смене повязки. Изменений со стороны окружающей кожи не выявлено. Было решено продолжить местное лечение с использованием губчатой повязки HydroTac®, защищенной гидроактивным гелевым слоем, покрывающем 50% поверхности высоко гидрофильной губки (рис. 3а). Такая конструкция позволяет в полной мере реализовать как высокие сорбционные, так и активные увлажняющие свойства до 5 суток. Способность поддерживать оптимальный гидробаланс раневого ложа позволяет продолжать стимуляцию заживления хронических гранулирующих ран вплоть до полной их эпителизации. При этом, благодаря механизму вертикальной абсорбции и влагопроводящим свойствам, окружающая рану кожа надежно защищается от мацерации (рис. 3 б,в).
Рис.4 Внешний вид ран правой голени (а) и правого бедра (б,в) перед выпиской из стационара.
Еще через неделю лечения отмечена выраженная положительная динамика течения раневого процесса обеих ран. При лечении гидроактивными губчатыми повязками HydroTac® и частоте перевязок дважды в неделю удалось поддержать прежние темпы заживления раны правой голени (рис. 4а), а самофиксирующаяся повязка Hydrosorb® comfort (рис. 4б) позволила добиться сокращения суммарной площади ран бедра более чем в два раза и активной эпителизации язвенной поверхности (рис. 4в).
Таким образом, использование метода лечения ран во влажной среде и, в соответствии с этим, целенаправленное и последовательное использование гидроактивных повязок TenderWet® active, HydroTac® и Hydrosorb® (comfort) позволило подготовить к пластическому закрытию обширную язву правой голени смешанного генеза в условиях специализированного кабинета «Диабетическая стопа». Кроме того, это позволило добиться перевода в стадию эпителизации раны правого бедра, полное закрытие которой позволит при необходимости использовать данную область для повторного взятия свободных кожных трансплантатов. При этом, как показало данное клиническое наблюдение, лечение пациентов, длительно страдающих сахарным диабетом I типа и имеющих выраженную соматическую полиорганную отягощенность, как с малыми, так и обширными ранами может успешно осуществляться на базе специализированного кабинета «Диабетическая стопа» в ходе коррекции основной соматической патологии. Применение современных гидроактивных повязок позволяет достаточно надежно контролировать течение раневого процесса, препятствовать вторичному микробному обсеменению раны, уменьшить количество и болезненность перевязок и, тем самым, способствовать улучшению качества жизни пациентов с сахарным диабетом, имеющих хронические раны.
