Местное лечение хронических ран

Местное лечение хронических ран ведется соответственно фазам раневого процесса с использованием лекарственных средств, при необходимости применяется антибактериальная терапия, также важное значение имеет применение современных перевязочных средств, создающих благоприятные условия для заживления ран.

В последние годы подходы к местному лечению хронических ран значительно изменились: в то время как еще несколько лет назад поддержание сухости раны считалось правильной стратегией, сегодня известно, что такая стратегия замедляет или даже, возможно, нарушает процесс заживления раны. На сегодняшний день местное лечение хронических ран заключается в поддержании влажной раневой среды с помощью специальных интерактивных повязок, которые создают оптимальные условия для естественного заживления раны.

Адекватное местное лечение хронической раны подразумевает:

• регулярное очищение раны от омертвевших тканей;
• контроль и регулирование раневой экссудации и уровня влажности раневой поверхности;
• профилактику и лечение раневой инфекции.

Очищение раны от гноя и раневого детрита является необходимым шагом в лечении хронических ран и трофических язв. Хронические раны нуждаются больше в регулярных санирующих манипуляциях, нежели в однократном вмешательстве, так как механизм их развития обусловливает длительность некротизации (омертвения) ткани. Регулярная обработка необходима для снижения загрязнения и создания условий для образования грануляционной ткани. Санация снижает также инфицированность раны и способствует снижению тканевого повреждения. Карманы и затеки, которые могут служить местом роста бактерий, должны быть обработаны в обязательном порядке. При правильном проведении обработки раны ее размер может увеличиться!

Важнейшим компонентом адекватной терапии хронического раневого дефекта является средство местного закрытия раны.

В настоящее время сформулированы основополагающие требования к раневым повязкам для лечения хронических ран:

• создание и поддержание сбалансированной влажной раневой среды.
• удаление избыточного экссудата (раневого отделяемого).
• обеспечение должного газо- и парообмена.
• профилактика вторичного инфицирования.
• защита раны от загрязнения.
• поддержание постоянства раневой среды.
• защита раны от механического и химического раздражения.
• атравматичность (низкая адгезия к раневой поверхности).
• нетоксичность для грануляционной ткани.
• гипоаллергенность.
• экономическая эффективность.

Кроме того современная повязка должна активно влиять на процессы заживления благодаря стимуляции очищения раны, поддержанию адекватного микроклимата во влажных условиях и функционального покоя тканей раны, способствующих заживлению.

На сегодняшний день ни одна повязка не удовлетворяет полностью всем этим требованиям! Каждая из них предназначена для определенного вида ран или определенного этапа раневого процесса.

В настоящее время различают: инактивные повязки — перевязочный материал на текстильной основе, и интерактивные — повязки, способные длительно поддерживать в ране сбалансированную влажную среду.Поддержание влажной среды в ране в отличие от открытой, сухой раны стимулирует ее быстрое очищение, образование и рост новых клеток с последующим покрытием дефекта молодым эпителием. Термическая изоляция так же способствует быстрому росту клеток. Помимо этого гипоксия на поверхности раны, вызванная влажной раневой средой, стимулирует рост новых сосудов.

Качественные критерии современных интерактивных повязок:

• сохранение тепла и предотвращение перепадов температуры;
• барьерная защита от внешних инфекций;
• возможность безболезненной смены повязки, т.е. предотвращение приклеивания вновь образовавшихся клеток к ее рабочей поверхности;
• простое и экономичное по времени использование.

Основной принцип местного лечения ран — применение перевязочных средств с направленным действием на раневой процесс в зависимости от его фазы. Необходимо отметить, что не существует средств и методов, которые были бы эффективны во все фазы раневого процесса, поскольку принципиально разнятся задачи, предъявляемые к средствам местного лечения в фазу воспаления и регенерации. Лечение хронических ран, кроме того, требует устранения повреждающих факторов. Если последние не устранены, то хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления часто рецидивируют.

Местное лечение хронических ран должно быть максимально безболезненным и соответствовать принципу, принятому всеми современными специалистами и экспертами в области лечения хронических ран: "Не вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз". Использования местных антимикробных средств на основе токсичных для клеток тканей составляющих, например, йод-повидона, перекиси водорода, гипохлорида натрия и т.п. следует избегать, поскольку они не только уничтожают микробы, но и повреждают нормальную и новообразованную ткань. Эксперты в области лечения ран рекомендуют осторожно промывать хронические раны стерильным раствором Рингера или, при его отсутствии, 0,9% раствором натрия хлорида методом орошения из шприца. Промывание же раны под давлением, напротив, может привести к проникновению микробов внутрь заживающей ткани, и такой метод не нужно применять в лечении хронической раны, равно как и вихревую терапию. Хирургическая обработка (раневой дебридмент) также играет ограниченную роль при лечении хронических ран. Существуют и другие способы очищения ран от омертвевших тканей, но их эффективность либо не доказана, либо они не обладают предсказуемым эффектом лечебного воздействия в отношении хронических ран. К последним относятся средства ферментативного (энзиматического) очищения ран. Поэтому наибольшие перспективы в лечении хронических язв связаны с использованием раневых повязок нового поколения.

Общие принципы лечения хронических ран

Лечение хронических ран часто является постоянной проблемой для пациента и его близких, а также для медицинского персонала, оно предъявляет высокие требования к врачу.

Современный уровень знаний о патофизиологии нарушенного заживления ран вполне может служить базой для успешной терапии. Определен ряд эндогенных или экзогенных факторов, препятствующих заживлению, которые можно устранить или компенсировать с помощью правильного ухода за раной. Таким образом, удается сформулировать принципы лечения хронических ран, которые и будут далее изложены вместе с описанием причин наиболее распространенных хронических язв.

Лечебные мероприятия, направленные на заживление трофической язвы, направлены, прежде всего, на то, чтобы устранить главную причину, лежащую в основе образования трофической язвы и тем самым улучшить трофику в поврежденной области кожи.

Местное лечение язвы включает хирургическую обработку и далее, так называемое, кондиционирование раны — мероприятия, направленные на стимуляцию развития грануляционной ткани и подготовку раневого ложа к окончательному закрытию раневого дефекта. Когда выполнить хирургическое закрытие раны не представляется возможным или отсутствуют показания к нему, проводят стимуляцию эпителизации с помощью повязок. Если позволяет состояние пациента, при хирургической обработке раны необходимо стремиться к более полному удалению некротических тканей. Если хирургическая обработка раны не может быть произведена, следует проводить очищение раны посредством использования повязок для лечения во влажной среде. Кроме того, непрерывная компрессионная терапия незаменима для улучшения венозной гемодинамики при лечении наиболее часто возникающих хронических ран — венозных трофических язв.

Тактика лечения любых хронических ран также часто связана с вопросами профилактики раневой инфекции и систематической борьбы с ней. Обычно исходят из того, что открытая язва всегда инфицирована. Однако это обстоятельство само по себе относительно редко приводит к клинически выраженной инфекции и воспалению. Поэтому местное лечение хронической раны или местное применение антибиотиков, как правило, следует считать нецелесообразным, особенно с учетом способности многих из этих веществ тормозить заживление ран, а также из-за высокого риска привыкания (сенсибилизации). Наиболее удачной и повсеместно используемой альтернативой для эффективной стимуляции заживления хронических ран, пожалуй, является лечение во влажной среде посредством современных многофункциональных интерактивных повязок. Далее в специальном разделе этот вопрос будет подробно освящен.

Лечение венозных трофических язв

При лечении венозной трофической язвы устранение причинных факторов может быть достигнуто с помощью инвазивных методов, таких как операция по удалению вен (флебэктомия) и/или флебосклерозирование с помощью вводимых внутривенно медикаментов. В ряде случаев создать условия для заживления венозной трофической язвы можно с помощью такого консервативного метода как непрерывная компрессионная терапия, которая осуществляется с помощью эластичных бинтов. Кроме того, она незаменима для достижения улучшения венозной гемодинамики при лечении венозных трофических язв. Как уже подчеркивалось, открытая венозная язва всегда инфицирована. Поэтому одной из основных задач следует считать борьбу с раневой инфекцией. Одним из вариантов реализации данной задачи является использование современных интерактивных и атравматических повязок с выраженными антимикробными свойствами. Для окончательного закрытия мелких язв могут быть использованы гидроактивные повязки, активно выделяющие жидкость и, тем самым, стимулирующие эпителизацию. При больших размерах раневого язвенного дефекта прибегают к хирургическим технологиям пластического возмещения тканей, из которых самым распространенным методом является свободная кожная пластика расщепленными перфорированными эпидермальными лоскутами.

Лечение диабетических язв стоп

При лечении диабетических язв стоп используется комплекс мер, включающий, по меньшей мере, следующие группы методов лечения:

Разгрузка конечности является наиважнейшим аспектом комплексного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы!

Это в настоящее время признается всеми специалистами, работающими с данной патологией. В качестве метода разгрузки предлагается использовать лечебную обувь, костыли, кресло-каталку. Однако наиболее адекватной разгрузки и снижения давления на пораженную область можно добиться с помощью индивидуальной разгрузочной повязки, изготавливаемой опытными специалистами "на месте" из современных быстро отвердевающих иммобилизирующих бинтов.

Нормализация кровоснабжения

Заживление раны может происходить только при условии достаточного поступления кислорода в ткани поврежденной области. Адекватное кровоснабжение обеспечивает поступление питательных веществ и кислорода для поддержания формирующейся грануляционной ткани и обеспечивает активный иммунологический ответ на присоединяющуюся инфекцию. Падение оксигенации приводит к снижению бактерицидной способности лейкоцитов и продукции коллагена, что значительно замедляет заживление. Хронические раневые дефекты нижних конечностей особенно часто находятся в условиях недостаточности кровоснабжения. Внешние факторы, такие как гипотермия, стресс или боль могут повышать тонус симпатической нервной системы и снижать уровень капиллярного кровообращения. Известно, что курение снижает объём микроциркуляции. Также следует учитывать, что в случаях избыточной механической нагрузки на раневую область может происходить сдавление тканей и закрытие капилляров. В настоящее время восстановление артериального кровоснабжения конечностей проводится ангиохирургическими методами, при этом могут использоваться такие методики как эндартерэктомия, дистальное шунтирование, баллонная ангиопластика, стентирование и протезирование артерий. Противопоказаниями к проведению таких вмешательств являются имеющиеся у пациента сопутствующие опухолевые заболевания, перенесенные недавно (за последние 6 месяцев) инфаркт и инсульт.

Поддержание целевого уровня глюкозы крови

Контроль сахарного диабета  — необходимая составляющая успешного лечения поражений нижних конечностей при диабете. Без нормализации уровня глюкозы крови использование самых современных, сложных и дорогостоящих лечебных методик будет неэффективным.

Хроническая рана, особенно с признаками инфицирования — причина декомпенсации углеводного обмена. При диабете содержание глюкозы в крови должно быть максимально, насколько это возможно, приближено к нормальным показателям. Полагаться на собственные ощущения в попытках достижения нормального уровня гликемии больному нельзя. Во-первых, большинство людей не ощущают разницы между уровнями глюкозы крови в пределах от 4 до 13 ммоль/л. Кроме этого, пациенты, плохо компенсированные в течение длительного времени, адаптируются к высокому уровню гликемии и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение его до нормы воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию. Хорошее самочувствие больного далеко не всегда соответствует хорошей компенсации сахарного диабета. Именно поэтому так важно стимулировать больного к систематическому измерению гликемии.

На фоне успешного лечения трофических язв нижних конечностей, особенно купирования инфекционного процесса, уровень глюкозы крови у пациента будет снижаться, что может привести к возникновению гипогликемии. Гипогликемия — это уменьшение уровня глюкозы крови ниже границ нормы, то есть менее 3,3 ммоль/л. Признаки гипогликемии, которые могут быть заметны со стороны — это бледность и внезапное изменение поведения: раздражительность, заторможенность, агрессивность и т.п. Возникновение ощущений, похожих на гипогликемию, при нормальном и даже повышенном уровне гликемии, связано, как правило, с тем, что больной долго живет в условиях гипергликемии и переход к более низкому уровню глюкозы воспринимается как гипогликемия. Однако истинной гипогликемией это не является. Гипогликемия может развиться только у больного диабетом, который получает инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты, т.е. механизм развития гипогликемии заключается, прежде всего, в избыточном количестве инсулина в организме в данный момент.

Лечение пролежней

Устранение причин, вызвавших пролежень, обычно способствует заживлению. Но любое лечение пролежней не будет эффективным, если не устранить давление на пораженный участок тела. При этом устранение давления должно быть обеспечено на весь период лечения. Любое, даже длящееся всего минуты давление снова вызывает повреждение кожи.

Помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение всех сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней (сахарный диабет, облитерирующие заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно-электролитного баланса). Вместе с комплексом противопролежневых мероприятий и местной терапией эффективно может быть использовано физиотерапевтическое лечение, общеукрепляющая терапия, полноценное энтеральное и парентеральное питание.

Тактика лечения пролежней всегда определяется стадией процесса!

I стадия. Пациенты в начальной стадии не нуждаются в перевязках и хирургическом лечении. Однако наличие трофических нарушений должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса. Главной задачей лечения на этой стадии является защита кожи и прекращение дальнейшего воздействия повреждающих факторов. Местное лечение формирующихся пролежней включает тщательный туалет области измененной кожи. После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное высушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение (профессиональная продукция по уходу серии Меналинд).

II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями. Главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов. С целью защиты воспаленной кожи от вторичной бактериальной инфекции накладывают самоклеящиеся окклюзирующие полиуретановые или пленочные повязки (адгезивные полупроницаемые пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы к язве и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи. За язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя. В случае появления каких-либо признаков воспаления больному следует назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки.

С точки зрения хирургического вмешательства в данной стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной. При этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение. Участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, достаточно промыть их изотоническим раствором хлорида натрия.

III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции. Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер, иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями. Задачей лечения является удаление некроза, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию.

Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжаемые ткани. В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения. Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является послойное иссечение некротических тканей до подкожной жировой клетчатки включительно. Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы с использованием местных антисептиков и интерактивных повязок.

IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул. Задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы. Полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (т.к. не всегда удается точно определить границы омертвения тканей). Особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто — нервных пучков и суставных сумок. Помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления целесообразно использование различных методов физического воздействия. Если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение двух недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения. Если купирована острая фаза течения язвенного процесса, то с целью ускорения заживления целесообразно решение вопроса о пластическом закрытии пролежневой язвы.