Рекомендации по местному лечению диабетических язв стоп
Несмотря на прогресс в современной медицине, проблема лечения незаживающих ран до сих пор остается крайне затруднительной. В процесс заживления включаются различные механизмы. Понимание этих механизмов восстановления целостности ткани, поддержание оптимальной раневой среды позволяет более эффективно осуществлять лечение ран. К важнейшим аспектам, препятствующим заживлению ран, относятся: нарушение кровоснабжения, нарушенный венозный отток, избыточное давление на пораженную зону, инфекции, травмы.
Рис. 1 а). Внешний вид диабетической язвы правой стопы в области наибольшего давления (стадия 3 по Вагнеру);
б). Гангрена большого пальца левой стопы у пациента с сахарным диабетом 2-ого типа тяжелого течения.
Существует множество препаратов местного действия. При этом существенное внимание в наши дни уделяется средствам местного лечения раневых дефектов, таким, как современные интерактивные повязки для лечения ран во влажной среде.
При успешном лечении хронических диабетических язв необходимы условия:
· Компенсация углеводного обмена;
· Разгрузка пораженной конечности;
· Борьба с возможной инфекцией;
· Своевременный выбор верной тактики коррекции ишемии;
· Лечение сопутствующих заболеваний;
· Использование современных средств местного лечения раны.
Данный комплекс методов лечения, прежде всего, направлен на восстановление трофики поврежденных тканей, профилактику критической ишемии и дальнейшего распространения инфекции.
Важным компонентом лечения являются раневые повязки со свойствами, обеспечивающими наиболее благоприятный микроклимат в ране, необходимый для обеспечения оптимального функционирования клеточных механизмов заживления.
Задачи повязки:
· Защита от механических воздействий (давление, удар, трение), от загрязнения и химического раздражения;
· Защита от вторичной инфекции;
· Защита от высыхания и потери физиологических жидкостей (электролитов);
· Сохранение адекватной температуры.
Кроме защиты раны повязка может также активно влиять на процессы заживления благодаря очищению раны, созданию микроклимата, способствующего заживлению и поддержанию раны в состоянии покоя.
Среди современных повязок при лечении некротических и/или инфицированных ран и трофических язв у пациентов с СДС мы отдаем предпочтение готовым к использованию интерактивным повязкам, длительно поддерживающим оптимальный гидробаланс в ране. Такие повязки еще называются гидроактивными. В настоящее время имеется возможность использования различных видов таких современных гидроактивных повязок.
Среди них весьма перспективным мы считаем последовательное применение гидроактивных повязок на основе суперпоглотителей - TenderWet® active (plus), а также защищенных гидрофильных губчатых повязок с гидроактивными свойствами - HydroTac® (comfort) и готовых к применению гидрогелевых повязок Hydrosorb® (comfort). Данные перевязочные средства при соответствующих показаниях могут применяться как в качестве местной монотерапии, так и последовательно.
Повязка TenderWet® active (plus) представляет собой многослойную раневую повязку, имеющую внешний вид подушечки, содержащей в своем составе целлюлозу и, в качестве сорбционного элемента, порошок полиакрилатного суперпоглотителя. Сорбционный элемент повязки в заводских условиях активируется, посредством пропитывания раствором Рингера, который затем в течение 24-72 часов непрерывно выделяется в рану. Таким образом, повязки на основе суперпоглотителя обеспечивают непрерывное «промывание» раны и, тем самым, способствуют размягчению и самостоятельному отделению участков некроза. Одновременно раневой экссудат поглощается сорбентом. Этот обмен обусловлен более тесным сродством полиакрилата с белками раневого отделяемого, нежели с изотоническим солевым раствором. В связи с этим поглощенный сорбентом раневой экссудат вытесняет из поглотителя раствор Рингера, который, в свою очередь, непрерывно подводится к раневому ложу, стимулируя аутолитическое очищение раны, ее микробную деконтаминацию, а также рост и развитие полноценной грануляционной ткани.
Рис. 2 (а-в) Местное лечение обширной инфицированной язвы правой голени у пациентки с сахарным диабетом 2-ого типа. Положительная динамика течения раневого процесса при использовании интерактивных повязокTenderWet® active (plus).
В настоящее время используются как «классические» повязки на основе суперпоглотителя, активированные раствором Рингера в условиях производства, так и более современные их аналоги. Так, готовая к использованию повязка на основе суперпоглотителя с продолжительностью действия до 72 часов называется TenderWet® plus. Все варианты повязок на основе суперпоглотителя могут использоваться как для тампонирования глубоких, так и для лечения поверхностных, особенно, хронических ран.
Рис. 3 (а-в) Местное лечение инфицированной артерио-венозной трофической язвы левой голени у пациентки с сахарным диабетом 2-ого типа тяжелого течения. Динамика течения раневого процесса при использовании интерактивных повязок TenderWet® plus.
При лечении экссудирующих хронических ран после очищения раневой поверхности от некротического детрита эффективно применяются интерактивные губчатые гидрофильные повязки с высокой сорбционной способностью. Они изготовлены из особого пенополиуретана, который имеет уникальную незамкнутую структуру пор. Размер этих пор постепенно уменьшается по направлению от контактного с раной слоя к поверхности повязки. В состав гидрофильной губки дополнительно включен гидрофильный матрикс. Он усиливает вертикальную абсорбцию раневого отделяемого и уменьшает его десорбцию. Такие повязки позволяют применять их для лечения хронических ран с выраженной экссудацией. Это ускоряет очищение раневой поверхности от инфицированного экссудата и фибрина.
Рис. 4 (а-в) Лечение обширного экссудирующего пролежня 4 стадии, расположенного в крестцовой области, у пациента с тяжелым течением сахарного диабета 2-ого типа при помощи гидрофильных губчатых повязок PermaFoam® иPermaFoam® cavity. Отмечается положительная динамика течения раневого процесса.
Существуют анатомические разновидности гидрофильных губчатых повязок для лечения крестцовых, пяточных и локтевых пролежней с дополнительной самофиксирующейся мембраной и особый вариант данной губчатой повязки, созданный для тампонирования раневых полостей. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом. Это проявляется краевым подтеканием жидкости или деформацией внешнего мембранного слоя повязки. При уменьшении раневой экссудации создается риск чрезмерного высыхания раневого ложа, повреждения грануляций и развития болевого синдрома вследствие естественной раневой адгезии. Поэтому для улучшения гидробаланса в ране и профилактики травматизации ткани при перевязки была разработана принципиально новая повязка с улучшенными свойствами. Такие гидрофильные губчатые повязки, защищенные гидроактивным гелевым слоем, являются инновационными и предназначены для лечения ран в фазе грануляции и эпителизации при умеренной и даже незначительной экссудации. Благодаря таким уникальным свойствам, повязка может находиться на ране до эпителизации и полного закрытия раневого дефекта. Таким образом, основным преимуществом защищенных губчатых повязок является атравматичность и возможность применения их практически не зависимо от уровня экссудации сразу после очищения раны и до полного ее закрытия.
Рис. 5 а). Внешний вид рабочей поверхности гидрофильной губчатой повязки HydroTac®, защищенной гидроактивным гелевым слоем.
б). Продолжение местного лечения инфицированной артерио-венозной трофической язвы левой голени у пациентки с сахарным диабетом 2-ого типа тяжелого течения с помощью повязки HydroTac®. Положительная динамика течения раневого процесса. Заживление раневого дефекта.
Гидрогелевые повязки Hydrosorb® представляют собой фиксированный к полупроницаемой мембране гель из полиуретановых полимеров, способных при контакте с жидкостью сохранять исходную форму и обладающих выраженной увлажняющей и умеренной абсорбирующей способностью. Гель содержит до 60% воды, поэтому такая повязка на протяжении нескольких суток обеспечивает влажную раневую среду и одновременно поглощает избыточное количество раневого отделяемого, которое связывается структурой геля. Благодаря этому обеспечивается оптимальный для заживления раны уровень влажности и, как следствие, - ускоряются процессы гранулирования и эпителизации раны. Более того, поверхность гелевых повязок непроницаема для микроорганизмов и воды. Поэтому они надежно защищают рану от вторичного инфицирования. Гидрогелевые повязки Hydrosorb® не приклеиваются к раневому ложу даже при длительном применении и легко удаляются без травматизации регенераторного слоя тканей раны. При этом, их структура, в отличие от гидроколлоидов, не разрушается под воздействием поглощенного раневого отделяемого. Поэтому на ране не остается никаких остатков и ее состояние можно легко оценить без предварительного отмывания раневой поверхности. Существенным преимуществом современных готовых к использованию гидрогелевых повязок Hydrosorb® является их прозрачность, сохраняющаяся даже после продолжительного пребывания на ране. Это позволяет осматривать рану без смены повязки и таким образом обеспечивать не только необходимый для раневого заживления покой, но и высокую экономичность за счет более редких перевязок.
Рис. 6 (а,б) Лечение длительно незаживающей донорской раны, расположенной на задней поверхности правого бедра, у пациентки с сахарным диабетом 2-ого типа тяжелого течения с помощью гидроактивной повязки Hydrosorb®comfort. Отмечается положительная динамика течения раневого процесса.
Конечно, более удобными в применении и комфортными для пациента являются повязки, снабженные специальным клейким контуром, приспособленным для фиксации к коже. Эту роль, как правило, выполняет наружный слой интерактивной повязки – специальная мембрана, обработанная гипоаллергенным клеем. Такая форма повязки позволяет быстро и удобно фиксировать ее к кожным покровам околораневой области только в том случае, если кожа относительно здорова, т.е. не является истонченной, пораженной дерматитом или чувствительной к компонентам клеевой основы. Если кожа в области раны является проблемной, что нередко сопровождает длительно существующие хронические раны, то необходимо использовать основные типы повязок не имеющие дополнительного адгезивного контура. Каким образом можно фиксировать такие повязки? Существуют дополнительные возможности как адгезивной, т.е. связанной с приклеиванием, так и неадгезивной фиксации стандартных повязок. Для продолжительной и регулярной адгезивной фиксации повязок при лечении пациентов с хроническими, в том числе с обильно мокнущими ранами, может быть эффективно использован гипоаллергенный пластырь Omnifix® elastic.
Рис. 7 (а,б,в) Внешний вид и последовательное применение адгезивного гипоаллергенного фиксирующего пластыря Omnifix® elastic для закрепления повязки на подошвенной части стопы у пациента с тяжелым сахарным диабетом.
Благодаря сквозным точечным отверстиям на поверхности, он обладает большей, чем у мембран большинства интерактивных повязок, проницаемостью для паров влаги. В то же время, он является достаточно тонким, прочным и эластичным, чтобы не причинять коже дополнительной травмы. Структура пластыря Omnifix® elastic позволяет его эффективно использовать на анатомически сложных поверхностях, каковой является стопа пациента с сахарным диабетом. Сложная поверхность стопы у пациента с сахарным диабетом может быть сформирована вследствие развития ее деформации, так называемой стопы Шарко, или в результате операций по поводу гнойно-некротических процессов, осложняющих течение синдрома диабетической стопы на фоне прогрессирующего сахарного диабета. В этих случаях адгезивная фиксация не всегда удобна, а при проблемной коже зачастую противопоказана. Успешно справиться с такой ситуацией позволяет современный фиксирующий когезивный бинт Peha-haft® с эластичными свойствами.
Рис. 8 (а,б,в). Внешний вид и последовательное применение фиксирующего когезивного бинта Peha-haft® для закрепления повязки на голени у пациентки с тяжелым сахарным диабетом.
Рис. 8 г. Внешний вид повязки, закрепленной на стопе с помощью бинта Peha-haft®.
Достаточно полутора-двух туров бинта для формирования надежной циркулярной повязки, которая поможет в течение продолжительного времени успешно фиксировать перевязочный материал даже к самой анатомически сложной поверхности, не потребует завязывания и, кроме того, может сохранять свои функции у пациентов даже при наличии нарастающей в течение дня отечности. Тем самым, сохраняется исходное кровообращение и предотвращается развитие турникетного эффекта, который, как правило, связан с нарастающим отеком и возможным сдавлением сегмента конечности нерастяжимой и завязанной на узел повязкой.
Таким образом, исходя из практики, эффективными можно назвать перевязочный материал и средства его фиксации, выбранные в соответствии со стадией раневого процесса, местоположением, размерами и степенью микробной обсемененности раны. Все они в комплексе должны быть способны поддерживать влажную среду, контролировать раневое отделяемое и препятствовать мацерации краев, хорошо фиксироваться и быть безопасными, а также комфортными при самостоятельном использовании на фоне адекватной и необходимой разгрузки конечности.
