Новые возможности использования интерактивных медицинских материалов для лечения хронических ран в амбулаторных условиях
Никитин Вячеслав Геннадьевич
к.м.н., руководитель научно-методического центра
"Раны и раневая инфекция"
ООО "ПАУЛЬ ХАРТМАНН"
Хирургическая санация по настоящее время остается ведущим методом лечения ран. Однако в силу самых разных причин хирургическая обработка не всегда позволяет полностью удалить все инфицированные и некротические ткани. Поэтому задачи по дальнейшему очищению раны от нежизнеспособных тканей и борьбе с раневой инфекцией традиционно возлагались хирургами на средства местного лечения. Кроме того, в силу различных причин у части больных раны лечатся только консервативно и в течение длительного времени. В этом случае тактика местной консервативной терапии ран является единственно возможной и играет ведущую роль.
В наше время с появлением технологически новых и более совершенных средств нехирургической санации раны, имеющих значительные клинические преимущества, акцент при лечении ран смещается от непременной радикальной хирургической обработки в сторону более щадящей частичной хирургической обработки раны. Частичная хирургическая обработка является менее травматичной и позволяет сохранить резерв покровных тканей для последующего пластического закрытия раны в функционально «невыгодных» зонах, к которым относятся кисть, стопа и области крупных суставов конечностей. Тактика щадящих хирургических вмешательств с обоснованным отказом от радикальной санирующей операции в настоящее время становится приемлемой благодаря возможности эффективного послеоперационного ведения раны с использованием перевязочных средств нового поколения. Также, следует отметить, что существуют области тела, категорически непригодные для хирургической обработки ввиду высокой вероятности ранения поверхностных нервов и сосудов – лицо, передняя поверхность шеи, в меньшей степени - подмышечная и паховая области. В этом случае все местное лечение нередко сводится к консервативной терапии с использованием повязочного метода. И здесь современные инновации могут эффективно реализовать свой лечебный потенциал, т.к. способны стимулировать раневой процесс, в том числе, создавая и поддерживая сбалансированную влажную раневую среду и позволяя осуществлять не только послеоперационное, но и самостоятельное консервативное лечение инфицированных и гнойно-некротических ран до полной эпителизации.
Благодаря эффективности и простоте применения современных медицинских изделий, а также их значительным экономическим преимуществам по сравнению с традиционными методами лечения, использование таких перевязочных материалов стало повсеместно распространенным методом лечения хронических ран. Кроме того, в настоящее время значительные успехи в изучении молекулярной биологии раневого процесса позволили значительно повысить клиническую эффективность, как самих компрессов , так и местного лечения ран в целом. Ещё более полувека тому назад, в экспериментальной работе G.D. Winter с соавт. (1962) было установлено, что применение метода раневой окклюзии и, в частности, мембранных материалов, способствующих длительному сохранению влажной раневой среды, обеспечивает формирование оптимального микроклимата в ране. На основании результатов последующих исследований в данном направлении была выдвинута единая концепция «идеального влажного микроклимата в ране» или «влажной среды», а сам метод получил впоследствии название «влажной терапии ран». Таким образом, было установлено, что при достаточно продолжительном поддержании на раневой поверхности сбалансированной влажной раневой среды заживление раны ускоряется. Все это, в свою очередь, определило задачи, связанные с решением проблемы конструирования таких перевязочных средств, которые бы обеспечивали указанные функции. Они обязательно должны содержать в своем составе мембраны, не проницаемые для бактерий, но проницаемые для паров воды. В дальнейших клинических исследованиях было показано, что мембранные изделия способствуют активному естественному, т.е. аутолитическому очищению раны, так как удерживают на раневой поверхности влагу и собственные тканевые ферменты, необходимые для отторжения нежизнеспособных тканей и очищения раневого ложа. Кроме того, влажная среда активизирует местный иммунитет, стимулируя функциональную активность популяции макрофагов, необходимую для нормального заживления раны. Макрофаги продуцируют биологически активные вещества - факторы роста, основной задачей которых является обеспечение ангиогенеза, фибринолиза и нормального течения раневого процесса. Отсюда вытекает важный вывод о том, что эти изделия способны значительно облегчать процессы высвобождения и комплексного взаимодействия различных клеток и факторов роста. Кроме того, они могут опосредованно через механизм влажного заживления не только длительно сохранять жизнеспособность и биологические функции необходимых для заживления клеток, но и активно стимулировать их пролиферацию.
В настоящее время уже не подвергается сомнению, что современные компрессы для обеспечения стимуляции и поддержания процесса очищения, грануляции и эпителизации раны должны:
- обеспечивать и поддерживать в ране сбалансированную влажную среду;
- эффективно и необратимо удалять избыток раневого отделяемого;
- способствовать адекватному газообмену между раной и атмосферой;
- препятствовать потере тепла тканями раны;
- предотвращать вторичное экзогенное инфицирование раны;
- быть свободными от токсических соединений;
- быть атравматичными по отношению к раневой поверхности;
- принимать форму раневой поверхности, т.е. хорошо драпироваться;
- быть механически прочными в достаточной степени;
- иметь достаточно длительный срок хранения.
Существующие на сегодняшний день современные медицинские материалы для влажной терапии ран, различаются по основным физическим свойствам - атравматичности, паро- и влагопроницаемости, увлажняющей способности, сорбционной активности и в разной степени способны стимулировать заживление, особенно в длительно незаживающих ранах.
В наши дни сведения о биологических закономерностях заживления, накопленные медицинской наукой, позволили принципиально разграничить подходы к лечению острых и хронических ран. Если для лечения острых, в том числе, посттравматических ран, доминирующим методом является хирургическое лечение раны и применение местных антисептических средств, то при лечении хронической раны такая тактика лечения может привести к резкому замедлению процесса заживления, его полной остановке или даже появлению раневых осложнений.
Для хронических ран характерно проявление признаков двух или даже всех трех фаз раневого процесса одновременно. Дно хронической раны может быть одновременно представлено фибрином и грануляциями, участками некроза и гнойным отделяемым. Грануляции обычно вялые и бледные. Лечение таких ран основано на устранении всех барьеров на пути к заживлению. Если эти барьеры не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления часто рецидивируют. Лечение ран с выраженной недостаточностью раневого процесса (стагнирующих ран) предъявляет к лечащему врачу высокие требования и должно быть максимально атравматичным, соответствуя основному принципу, принятому всеми современными хирургами: «Не вводите в рану то, что не ввели бы в собственный глаз». Например, следует избегать использования обладающих цитотоксичными свойствами классических антисептиков, поскольку они не только уничтожают патогенную микрофлору, но и вместе с тем повреждают нормальную ткань. Гораздо полезнее струйно промывать хроническую рану раствором Рингера, т.к. последний обладает способностью стимулировать рост грануляционной ткани. Промывание раны под давлением, напротив, может травмировать регенераторный слой и привести к проникновению микробов вглубь заживающей ткани. Хирургическая обработка при лечении хронических ран также играет весьма ограниченную роль, а наибольшие перспективы в лечении хронических язв связаны с использованием современных раневых изделий.
Требованиям, предъявляемым к современным перевязочным средствам для лечения хронических ран, в наибольшей степени соответствуют так называемые интерактивные компрессы, способные в течение длительного времени поддерживать необходимые параметры раневой среды и стимулировать заживление ран только за счет собственных физических свойств без участия химических и биологически активных компонентов. Особенно актуальны они в амбулаторной практике, так как способны не только очищать рану и стимулировать заживление, но и, при необходимости, эффективно применяться в сочетании с компрессионными методами лечения вторичных хронических ран, образующихся вследствие лимфо-венозной недостаточности.
Современные производители предлагают очень большое количество различных интерактивных изделий, классифицируемых по механизму действия. Однако, для освоения всех нюансов их клинического применения и выработки необходимого навыка выбора нужного перевязочного материала врачу, работающему с хроническими ранами, потребуется достаточно много времени. Кроме того, не исключаются ошибки при неадекватном состоянию раны выборе и применении даже самой современной и эффективной методике лечения. Чтобы снизить вероятность ошибочного применения изделия , каждое из которых имеет свой уникальное, а, иногда, достаточно узкое терапевтическое действие, следует выбирать их с максимально универсальным механизмом действия, исключающим возможность негативных последствий при лечении раны. Кроме того, в условиях амбулаторной практики при выборе метода лечения хронической раны следует отдавать предпочтение тем из них, которые наиболее эффективны и просты в применении, имеют четкие показания и наибольшую широту терапевтического воздействия на рану, максимально безопасны и не требуют обязательной ежедневной замены. И сегодня у врачей амбулаторной практики, часто имеющих дело с лечением хронических ран или трофических язв, существует возможность максимально простого выбора методики местного лечения даже гнойно-некротической язвы посредством использования максимально ограниченного количества перевязочных средств, обладающих преемственностью клинического эффекта и позволяющих добиться полной эпителизации раневого дефекта.
Более подробно пояснить механизм действия современных перевязочных средств, обладающих максимальной широтой терапевтического воздействия, единой патогенетической направленностью и преемственностью клинического эффекта по отношению к хронической ране, а, потому, имеющих существенное значение для амбулаторной практики, можно на примере двух новейших классов интерактивных изделий. К ним относятся, функционирующие на основе суперпоглотителя (или особого класса полиакрилатных суперабсорбирующих полимеров, сокращенно САП), а также защищенные гидрофильные губчатые с гидроактивными свойствами. Они во многих случаях позволяют при последовательном применении вылечить гнойно-некротическую рану с признаками хронизации раневого процесса и добиться полного закрытия раневого дефекта.
HydroClean plus® (ГидроКлин плюс) относится к новейшим представителям уникальных интерактивных изделий семейства суперпоглотителей - универсальных перевязочных средств, в наибольшей степени отвечающих требованиям «все в одном», и является оптимальным началом лечением хронической раны. Она представляет собой многослойную раневую подушечку, которая в качестве основного активного вещества содержит «заряженный» раствором Рингера гранулированный САП, который имеет высокую степень структурного сродства с белками раневого отделяемого. Основой её действия является медленное выделение жидкости, синхронизированное по времени с активным поглощением раневого экссудата. Такой уникальный механизм действия, способствующий эффективному очищению раны, получил название «промывание-абсорбция». В структуре изделия также активно функционирует непосредственно связанный с САП антисептик широкого спектра действия – полигексаметилена бигуанид (ПГМБ). Он не выделяется в рану и работает только внутри компресса, непрерывно и необратимо инактивируя находящиеся на поверхности САПа поглощенные микроорганизмы. Кроме того, она способна работать в условиях компрессионного бандажа под внешним давлением до 40 мм рт. ст. Она не прилипает к ране и эффективно защищает её от вторичной инфекции. Действие этого медицинского изделия направлено на снижение протеазной и увеличение фибринолитической активности тканей раневого ложа и, таким образом, стимуляцию механизмов аутолитического очищения раны, снижение уровня микробной обсемененности, ускорение пролиферации грануляционной ткани и профилактику вторичного инфицирования. Таким образом, мед изделия на основе САП обостряют течение хронического раневого процесса, обеспечивая оптимальное протекание процессов заживления, а их продолжительное, до 72 часов, действие и низкая адгезия к раневой поверхности позволяет осуществлять редкие и практически безболезненные перевязки. Тем не менее, разработанный продукт HydroClean® plus (ГидроКлин плюс) весьма прост в применении. Он хорошо моделируется на различных участках тела и обеспечивает надлежащий комфорт для пациента и окружающих лиц. Многочисленные клинические наблюдения показали, что средства на основе суперпоглотителя значительно ускоряют очищение раны от некрозов и фибрина у пациентов с глубокими ранами, венозными трофическими язвами голени, диабетическими язвами стоп и пролежнями 3-4 стадии. При этом происходит эффективная стимуляция роста и созревания грануляционной ткани.
Таким образом, основной задачей современных интерактивных изделий на основе полиакрилатного суперпоглотителя является перевод хронического воспаления в острую фазу. При этом предотвращается длительное «застревание» раны в стадии хронического воспаления и связанные с этим возможные осложнения.
Рисунок 1. Венозная трофическая язва в области внутренней лодыжки правой голени
А: До лечения. Язва практически полностью покрыта слоем фибрина
В: На 14-ый день лечения. Более 50% струпа удалено с помощью средства HydroClean® plus (ГидроКлин плюс), а дно язвы преимущественно представлено грануляционной тканью.
При переходе раны во вторую фазу раневого процесса и формировании полноценной грануляционной ткани польза от данных изделий, содержащих активированный раствором Рингера САП, не снижается. В условиях изменения задач местного лечения и в соответствии с новыми потребностями раны в обеспечении оптимального протекания процессов заживления, в данном случае HydroClean® plus (ГидроКлин плюс) продолжает стимулировать регенерацию тканей раневого ложа вплоть до формирования полноценного грануляционного вала, который защищает рану от вторичной инфекции и является основой будущей эпителизации. Поэтому лечащий врач, использующий компресс на основе САП, может в данном случае избежать необходимости обязательной смены тактики местной терапии.
Тем не менее, в связи с тем, что грануляционная ткань очень чувствительна к механическому воздействию и уровню влажности раневой среды, в конце второй фазы раневого процесса лучше применять перевязочные средства, обеспечивающие оптимальный гидробаланс в ране, а также качественную и продолжительную защиту от повреждения. Лучше всего с такой задачей справляются, так называемые, защищенные губчатые изделия с гидроактивными свойствами, т.к. их основной функцией и показанием к применению является стимуляция репаративно-регенераторных процессов в фазе грануляции и эпителизации. Единственным на сегодняшний день представителем класса гидрофильных губчатых мед изделий с гидроактивными свойствами является HydroTac® (ГидроТак). Он представляет собой гидрофильную губку из пенополиуретана (ППУ), защищенную крупноячеистой гидроактивной гелевой сеткой, покрывающей 50% рабочей поверхности, и является эффективным продолжением лечения хронической раны, зачастую, вплоть до полного её заживления. Гидрогелевый слой содержит до 35% влаги, которая может в течение длительного времени выделяться на раневую поверхность. Такое сочетание сорбционного и гидроактивного слоя поддерживает эффективное увлажнение гранулирующих ран с относительно низким уровнем экссудации и поглощение избыточной жидкости при умеренной и обильной экссудации. Таким образом, изделие поддерживает раневую поверхность в состоянии оптимального гидробаланса. Благодаря гидрогелевому защитному слою и при достаточной влажности раневого ложа она может находиться на ране до момента полной эпителизации. При этом средний срок функционирования изделия составляет 3-5 суток.
В подтверждение сказанному, можно привести клинический случай, иллюстрирующий эффективность лечебного воздействия HydroTac® (ГидроТак).
У 77-летнего пациента, страдающего от инсулинозависимого сахарного диабета и артериальной недостаточности, по не выясненной до конца причине появился большой пузырь на правой голени, который был удален 4 февраля 2010 года. Это привело к образованию раневой поверхности 9 х 12 см, которая выглядела здоровой, без каких-либо признаков инфекции. В дальнейшем лечение продолжалось с помощью HydroTac® (ГидроТак), которые применялись для профилактики высыхания раневой поверхности и поглощения раневого экссудата (Рис. 1а). Цель лечения состояла в том, чтобы создать в ране влажную среду и улучшить эпителизацию.
Рисунок 2. Хроническая рана правой голени у пожилого пациента,
страдающего инсулинозависимым сахарным диабетом
В течение первой недели компресс менялся ежедневно. Эпителизация началась быстро (Рис. 1b). На 11-й день от начала лечения поверхность раны эпителизировалась почти полностью (Рис. 1c). Через неделю, 22 февраля 2010 года, рана полностью зажила, был получен удовлетворительный косметический результат (Рис. 1d). Пациент в своих отзывах особо подчеркивал и высоко оценивал безболезненность перевязок. (Клинический пример предоставлен: F. Meuleneire, Бельгия).
Накопленный клинический опыт консервативного лечения самого распространенного вида хронических ран - венозных трофических язв показал, что рациональные сочетания многодневных компрессионных бандажей и современных интерактивных изделий позволяют снизить частоту перевязок до 1-2 раз в неделю. Вместе с тем, пациенту удается полностью сохранить активность, а хирург поликлиники, к примеру, получает возможность эффективно реализовать стационарозамещающую технологию лечения венозной трофической язвы голени. При этом лечащему врачу удается снизить экономические затраты, нагрузку на персонал поликлиники без потери качества лечения.
В заключение, опираясь на обширный современный опыт местного лечения хронических ран самой различной этиологии, можно сказать, что наиболее благоприятным представляется метод лечения ран, обеспечивающий не столько быстрое развитие антисептического эффекта, сколько метод, обеспечивающий при оптимальных временных затратах предсказуемость, стабильность и качественное превосходство конечного результата лечения. Одним из таких методов является использование современных интерактивных перевязок. Это положение согласуется с широким кругом современным требований к раневым изделиям, надлежащее использование которых позволяет уменьшить степень инвазивности многих санирующих операций, снизить частоту опасностей и осложнений при хирургической санации раны. При этом, как показывает практика, примерно на одну треть сокращается срок консервативного местного лечения пациентов с хроническими ранами, а затраты могут быть уменьшены примерно вдвое. При этом многие пациенты отмечают значительное повышение качества и комфортности лечения, возможность более ранней активизации и улучшение, как местного статуса, так и общего состояния. Все это в итоге, конечно, повышает качество их жизни. Продолжение работы в рамках совершенствования методов местного лечения и ухода за хроническими ранами различной этиологии может позволить и в дальнейшем поддерживать результаты лечения амбулаторных пациентов на стабильно высоком уровне, создать комфортные условия для больного и оптимизировать работу медицинского персонала.